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水利部辦公廳關于西溝水庫“3·1”漫壩事故情況的通報
辦監(jiān)督函〔2021〕1004號
部直屬各單位，各省、自治區(qū)、直轄市水利（水務）廳（局），各計劃單列市水利（水務）局，新疆生產建設兵團水利局：
2021年3月，位于河南省濟源市的小浪底水利樞紐附屬工程西溝水庫發(fā)生漫壩事故，8月，濟源市人民政府批復了事故調查報告，相關責任人員的黨紀政務處分和組織處理工作現(xiàn)已完成。為強化警示教育，防范類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)將事故情況通報全行業(yè)。各地區(qū)各單位要深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三，進一步推動安全生產各項工作落地落實，努力保持水利安全生產形勢持續(xù)穩(wěn)定。
一、事故情況
西溝水庫是小浪底水利樞紐的附屬工程，由黃河水利水電開發(fā)集團有限公司負責運行管理，小浪底水利樞紐管理中心負責監(jiān)管。2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作閘門非正常自行開啟，水流進入西溝水庫內；6:35，西溝水庫漫壩；6:53，水流進入小浪底水電站安裝間；7:00～7:17，小浪底水電站6、5、4、3號發(fā)電機組先后事故停機，1、2號發(fā)電機組經申請緊急停機；8:37，灌溉洞進口事故閘門關閉；3月2日2:30，西溝水庫放空。
經調查認定，這起事故是一起較大生產安全責任事故，直接經濟損失2363.38萬元。直接原因是黃河水利水電開發(fā)集團有限公司對水庫閘門啟閉機維修養(yǎng)護和管理不到位，事故發(fā)生前閘門控制系統(tǒng)可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門非正常自行開啟。間接原因是水庫運行管理薄弱，監(jiān)管存在盲區(qū)，長期失管失察；灌溉洞供水支洞工作閘門維修養(yǎng)護和管理不到位，長期帶病運行；水庫水位監(jiān)測缺失；現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮監(jiān)控作用；值班人員履職不到位，勞動紀律松弛；工程運行管理相關制度不完善，執(zhí)行不到位等。
根據(jù)調查結論和有關黨紀政務規(guī)定，小浪底水利樞紐管理中心、黃河水利水電開發(fā)集團有限公司等單位的38名責任人受到不同程度的黨紀政務處分和組織處理，黃河水利水電開發(fā)集團有限公司依法被處罰款。
二、主要教訓
（一）未樹牢安全發(fā)展理念，貫徹落實統(tǒng)籌發(fā)展和安全的要求存在差距。西溝水庫具有保護小浪底電站地下廠房安全運行的重要作用，但小浪底水利樞紐管理中心及其所屬企業(yè)未牢固樹立安全發(fā)展理念，未時刻繃緊安全生產這根弦，重主體工程輕附屬工程，放松了對附屬工程設施設備的管理，思想上麻痹大意，安全風險防控不到位，隱患消除不及時，沒有守住安全底線。
（二）主體責任不落實，運行監(jiān)督管理存在漏洞。生產經營單位安全生產主體責任不落實，監(jiān)管單位安全監(jiān)管不到位。作為灌溉洞供水支洞工作閘門運行關鍵設備的閘門啟閉機控制系統(tǒng)維修養(yǎng)護不到位；閘門長期沒有進行過啟閉試驗；閘室漏雨、潮濕，除濕防塵措施不力；西溝水庫壩前雷達水位計數(shù)據(jù)長期異常，使用、維修涉及多個單位，卻未整改到位。生產經營單位和監(jiān)管單位安全管理存在突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，最終導致這次事故發(fā)生。
（三）工程監(jiān)測預警和應急管理不力。從灌溉洞供水支洞工作閘門非正常自行開啟過水到西溝水庫漫壩的3個小時時間內，生產經營、安全保衛(wèi)等各部門值班人員均未能按照操作規(guī)程規(guī)范要求履職，未及時發(fā)現(xiàn)和處置險情，錯失事故處置時機。發(fā)電機組跳閘停機后，有關單位和人員無法迅速反應、有效處置險情，導致事故損失增加。應急預案制定不全面、措施不得力，在水淹廠房時三項應急措施均未啟動，沒有發(fā)揮作用。
（四）安全風險管控和隱患排查治理工作流于形式。小浪底水利樞紐管理中心未按照有關要求組織開展危險源辨識和管控工作，辨識依據(jù)不符合要求，數(shù)量存在嚴重偏差，5個工程僅辨識了8個危險源；雖然層層部署、多次開展安全生產檢查，但安全風險隱患排查不認真、不扎實，2020年曾出現(xiàn)設備老化引起電擊的事件，但未引起足夠重視和舉一反三，未立即對設備進行全面排查和維修養(yǎng)護，沒有落實“從根本上消除事故隱患”的要求。
三、有關要求
（一）進一步提高政治站位，壓實安全生產責任。各地區(qū)各單位要深入學習習近平總書記關于安全生產重要論述，深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持人民至上、生命至上，堅決摒棄事故不可避免論，強化底線思維、紅線意識，把防范化解安全風險擺在重要突出位置，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、工程主管單位監(jiān)管責任和工程運行單位主體責任，克服松懈麻痹思想，對風險隱患要一抓到底、徹底管控治理，切實保障水利重要基礎設施安全和人民群眾生命財產安全。
（二）全面加強水利工程建設運行安全管理。各地區(qū)各單位要切實履行水利工程建設、運行各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管責任，強化源頭治理和系統(tǒng)治理，加大監(jiān)督執(zhí)法力度，及時發(fā)現(xiàn)并督促水利生產經營單位解決存在的突出問題。各水利生產經營單位要落實新安全生產法，壓緊壓實主體責任，建立健全并嚴格落實全員安全生產責任制，加強日常管理，推動水利工程建設和運行相關制度規(guī)范的制訂、修訂，明確工程建設、維修養(yǎng)護、巡查檢查、監(jiān)測預警、應急處置等方面的具體要求。要加強設施設備尤其是安全設施的管控，提升工程監(jiān)測預警能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預判、早處置。部屬生產經營單位，在加強內部安全管理和監(jiān)督的同時，還要按照屬地原則，主動自覺接受屬地政府及其部門的監(jiān)管，進一步扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理工作。
（三）有效推進安全風險分級管控和隱患排查治理工作。各地區(qū)各單位要建立健全安全生產風險查找、研判、預警、防范、處置、責任等全鏈條管控機制，不斷完善危險源辨識、風險評價和分級管控制度，做細做實安全生產狀況評價。要扎實開展全行業(yè)安全生產專項整治三年行動集中攻堅，組織水利工程建設和運行單位進行常態(tài)化隱患排查治理。重點關注下游有重要設施的工程、病險工程、位于地質災害易發(fā)地的工程，高度重視工程設施設備失修失養(yǎng)嚴重、超負荷使用等情況。要深入分析冬季安全生產形勢特點，全面落實水利建設工程冬季施工和水利工程設施預防強降雪、冰凍等災害性天氣以及防范火災等各項措施，并落實好新冠肺炎疫情防控期間各項安全防范工作。要緊盯元旦、春節(jié)等重要節(jié)點的安全防范，特別是黨的十九屆六中全會召開期間，要認真開展隱患排查治理，集中整治違法違規(guī)行為。要聚焦苗頭性傾向性問題，對發(fā)現(xiàn)的重大隱患要掛牌督辦、落實責任、驗收銷號，實行閉環(huán)管理，確保排查不走過場，整改不打折扣，防止監(jiān)督檢查中的形式主義、官僚主義。
（四）持續(xù)強化警示教育和應急管理工作。各地區(qū)各單位要將西溝水庫“3·1”漫壩事故作為典型案例開展警示教育，以案說法，教育廣大職工增強安全意識，依法履職盡責。要加強對一線從業(yè)人員特別是關鍵崗位職工、新職工、對外委托單位人員的安全教育培訓，加快推進水利安全生產標準化建設，提高職工防范風險能力，提升單位本質安全水平。要加強應急管理工作，按照有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行領導干部帶班、關鍵崗位24小時值班和事故信息報告制度，進一步健全水利安全生產預案體系并加強演練，遇到突發(fā)事件要及時采取有效措施進行科學應對，防止因處置不力導致?lián)p失加大或者發(fā)生次生災害。
水利部辦公廳
2021年11月8日
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