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中共黑龍江省委黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見
（2020年10月22日）
為貫徹《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)提出如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，圍繞實現(xiàn)黑龍江全面振興全方位振興，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，讓人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領域的改革任務。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。
二、完善待遇保障機制，實施公平適度保障
（一）嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度。按照國家部署，制定全省醫(yī)療保障待遇清單，規(guī)范政府決策權(quán)限，未經(jīng)批準各地不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，推進公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
（二）完善基本醫(yī)療保險政策。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險政策，相應完善城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費用補助政策。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
（三）健全醫(yī)療救助制度。完善醫(yī)療救助政策，科學確定救助范圍。加強部門信息實時共享，建立救助對象及時精準識別機制。落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。
（四）推進多層次醫(yī)療保障體系建設。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供綜合性健康保險產(chǎn)品和服務，推進稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與國家長期護理保險試點。加強健康保險產(chǎn)品關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，鼓勵具備公募資格的慈善組織按照救貧、救小、救急的原則，將募集到的善款和物資，優(yōu)先救助貧困家庭患者、重癥患兒和各類社會救助對象，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
（五）完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，對收治患者較多的醫(yī)療機構(gòu)可預付部分醫(yī)?；?。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實國家特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
三、健全籌資運行機制，確保穩(wěn)健可持續(xù)
（一）扎實推進全民參保。堅持覆蓋全民、依法參加，就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，靈活就業(yè)人員按照規(guī)定選擇參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。強化市縣黨委和政府責任，發(fā)揮稅務部門征繳主體作用，實現(xiàn)應保盡保。
（二）完善籌資分擔和調(diào)整機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，按政策合理確定費率并動態(tài)調(diào)整。加強各級財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，引導加大慈善基金、社會資金等投入。研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。
（三）提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。全面做實基本醫(yī)療保險市（地）級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市（地）域內(nèi)制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體。積極探索推進市（地）級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。逐步縮小市（地）域間差異，適時推進省級統(tǒng)籌。加快完成石油、鐵路等行業(yè)（企業(yè)）醫(yī)療保險納入地方管理。
（四）加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督和績效管理。探索開展跨區(qū)域基金預算試點。開展基金中長期精算，健全基金運行監(jiān)測分析機制，強化風險評估和預警，防止發(fā)生系統(tǒng)性風險。
四、完善醫(yī)保支付機制，發(fā)揮激勵約束作用
（一）健全醫(yī)保目錄管理機制。實行全省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保目錄管理。立足基金承受能力，建立部門協(xié)作機制，逐步將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。制定醫(yī)保用藥管理辦法，規(guī)范醫(yī)保診療項目、醫(yī)用耗材目錄，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。
（二）加強醫(yī)保協(xié)議管理。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，完善全省統(tǒng)一的醫(yī)保協(xié)議范本。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點范圍。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
（三）深化醫(yī)保支付方式改革。推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。在二級以上醫(yī)院大力推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費。醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。
五、健全基金監(jiān)管機制，切實維護基金安全
（一）完善基金監(jiān)管體制機制。推動出臺黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例。加強基金監(jiān)管隊伍建設，強化經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核、內(nèi)部控制責任，推進跨部門協(xié)同監(jiān)管，提升基金監(jiān)管能力。壓實市縣黨委和政府屬地責任，將基金監(jiān)管納入防范化解重大風險的重要內(nèi)容。
（二）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。健全專項檢查、自檢自查、隨機抽查、飛行檢查等常態(tài)化檢查機制。加強對醫(yī)藥服務行為的動態(tài)智能監(jiān)控，引入第三方專業(yè)監(jiān)管力量，提高監(jiān)管效能。依法建立醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息強制披露制度。綜合運用舉報獎勵、聘請監(jiān)督員等方式，促進社會監(jiān)督。
（三）嚴厲打擊欺詐騙保行為。發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保的單位和個人責任。推進醫(yī)療保障信用體系建設，促進醫(yī)藥行業(yè)嚴格自律，對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
六、協(xié)同推進供給側(cè)改革，促進醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥聯(lián)動
（一）全面推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付為基礎，建立完善招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺，公立醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品、高值醫(yī)用耗材必須通過省級集中采購平臺采購，鼓勵其他醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購。落實國家組織藥品集中采購政策，推進多層次、多形式省際間采購聯(lián)盟合作，有序開展省內(nèi)集中帶量采購。推動定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用帶量采購中選品種，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。
（二）增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系。編制實施黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展“十四五”規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理，嚴控超常超量配備。加快補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。積極推動仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作，強化醫(yī)保支付和集中采購支持，鼓勵現(xiàn)有仿制藥提檔升級，推動優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。全面配備和優(yōu)先使用基本藥物。加強短缺藥品供應保障會商聯(lián)動機制建設，實施短缺藥品清單管理，做好短缺藥品直接掛網(wǎng)、備案采購、儲備等工作。
（三）促進醫(yī)療服務能力提升。加強全科醫(yī)生隊伍建設。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，強化診療合理性評價。建立完善臨床用藥監(jiān)測、評價和重點監(jiān)控藥品管理制度，實行不合理用藥公示和約談制度。健全醫(yī)療機構(gòu)綜合績效考核制度，將基本藥物配備使用情況和帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材采購使用情況納入考核內(nèi)容，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。推進公立醫(yī)院薪酬制度改革工作，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的內(nèi)部績效考核與收入分配制度。
七、優(yōu)化公共管理服務，提供便捷高效醫(yī)療保障
（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化建設，統(tǒng)一醫(yī)療保障公共服務事項清單。全面推行綜合柜員制服務，加快實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算。做好各類人群醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，全面實施“好差評”制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障服務“辦事不求人”。
（二）高起點推進信息化建設。采用標準規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、平臺省級部署、網(wǎng)絡全面覆蓋的模式，2021年建成與全國互聯(lián)互通的一體化醫(yī)療保障信息平臺。加強數(shù)據(jù)共享和大數(shù)據(jù)開發(fā)應用，擴大醫(yī)保電子憑證應用，依托全省一體化在線政務服務平臺建設醫(yī)保網(wǎng)上大廳，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。
（三）加強醫(yī)療保障服務能力建設。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，實現(xiàn)省市縣鄉(xiāng)村全覆蓋。加強與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)經(jīng)辦服務隊伍建設。各地合理安排預算，保證醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)正常運行。加強醫(yī)保治理創(chuàng)新，構(gòu)建共建共享的醫(yī)保治理格局。
八、發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，促進資源優(yōu)化配置
（一）增強醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用。實行醫(yī)保基金總額預算管理，并與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤，強化醫(yī)保談判功能，推動醫(yī)療機構(gòu)提供更優(yōu)更好服務。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額付費，結(jié)余留用、合理超支分擔，鼓勵有條件的地區(qū)向定點醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)保資金。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
（二）加強價格調(diào)節(jié)引導作用。建立以市場為主導的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制。建立價格科學確定、動態(tài)調(diào)整機制，降低大型設備檢查和檢驗項目價格，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值項目價格。對臨床需求大、性價比高的新增醫(yī)療服務價格項目開通審核綠色通道。
（三）強化醫(yī)保支付政策導向作用。統(tǒng)一完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化醫(yī)保支付政策，拉開各級醫(yī)療機構(gòu)間報銷比例差距，對緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的可以連續(xù)計算起付線，促進分級診療，引導合理有序就醫(yī)。對依托“互聯(lián)網(wǎng)+”顯著改善成本效率等新技術(shù)新模式，實行線上、線下醫(yī)療服務公平價格和支付政策。
（四）發(fā)揮醫(yī)療保障對中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支持作用。將具備條件的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點機構(gòu)，符合規(guī)定的中藥及中醫(yī)診療技術(shù)項目納入門診統(tǒng)籌支付范圍。將按照規(guī)定調(diào)劑使用的院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍。探索符合中醫(yī)藥服務特點的醫(yī)保支付方式，分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費。開展按中醫(yī)技術(shù)水平分級定價試點。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。
九、強化組織保障，形成改革合力
各級黨委和政府要把深化醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，研究解決醫(yī)療保障改革重大問題，抓好改革任務落實。相關(guān)部門要加強對醫(yī)療保障制度改革和防范化解基金重大風險等工作的業(yè)績考核，考核結(jié)果報黨委組織部門了解掌握，作為評價領導班子和有關(guān)領導干部業(yè)績表現(xiàn)的重要參考。要強化協(xié)同配合，省級醫(yī)療保障主管部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門協(xié)調(diào)解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，確保政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。各地各部門要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關(guān)切，合理引導預期，營造人民醫(yī)保為人民的氛圍。重要改革事項要廣泛征求意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向省委、省政府請示報告。
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