贛府廳發(fā)〔2022〕32號《江西省人民政府辦公廳關于促進醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》

江西省人民政府辦公廳關于促進醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見






贛府廳發(fā)〔2022〕32號

各設區(qū)市人民政府，省政府各部門：

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金穩(wěn)健運行事關國家長治久安和群眾切身利益。為健全醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行機制，進一步推動全省醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共江西省委江西省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》精神，結合我省實際，經(jīng)省政府同意，提出如下意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及習近平總書記視察江西重要講話精神，堅持以人民健康為中心,緊扣省第十五次黨代會“五個一流、六個江西”工作要求，盡力而為，量力而行，加強基金運行管理，提高基金使用績效，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

到2025年，全省醫(yī)保基金收入規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，支出規(guī)模與群眾基本醫(yī)療需求更加適應，結余規(guī)模與醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展更加適應，基本實現(xiàn)應保盡保、應收盡收。參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重保持在27%左右，各設區(qū)市醫(yī)?；饘崿F(xiàn)當期收支平衡、略有結余，統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數(shù)保持在6個月以上。

二、著力促進基金增收

（一）深入實施全民參保計劃。依法依規(guī)分類參保，職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。完善全省參保基礎數(shù)據(jù)庫，加強部門間數(shù)據(jù)共享，摸清參保底數(shù)，精準定位“未參保”“斷保”人員。支持新就業(yè)形態(tài)群體便捷參保。根據(jù)各設區(qū)市常住人口、就業(yè)人口等指標，科學合理確定參保擴面、基金征繳年度目標，并納入地方政府年度目標考核。（責任單位：省醫(yī)保局、省教育廳、省公安廳、省民政廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省市場監(jiān)管局、省鄉(xiāng)村振興局、省殘聯(lián)、省信息中心、省稅務局，各設區(qū)市人民政府）

（二）全面提升參保質(zhì)量。鼓勵引導靈活就業(yè)人員、個體工商戶按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，逐步提高職工基本醫(yī)療保險參保覆蓋面。積極開展醫(yī)保參保數(shù)據(jù)清查工作，核準有效信息、剔除重復參保。（責任單位：省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務局，各設區(qū)市人民政府）

（三）加快推進征繳模式改革。加強醫(yī)療保險費征繳管理，優(yōu)化繳費方式，拓展繳費渠道，按照國家統(tǒng)一部署，積極推進醫(yī)療保險費征繳模式改革，在2024年前全面實現(xiàn)繳費人員向稅務部門自行申報繳納醫(yī)療保險費。（責任單位：省稅務局、省財政廳、省醫(yī)保局、人行南昌中心支行）

（四）積極拓寬收入來源。建立合理籌資繳費模式，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。嚴格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。優(yōu)化營商環(huán)境，做大做強企業(yè)，推動醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、企業(yè)繳費水平和持續(xù)經(jīng)營能力動態(tài)平衡。采取協(xié)議利率等多種形式提高基金收益，實現(xiàn)基金保值增值。（責任單位：省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委、省財政廳、省稅務局，各設區(qū)市人民政府）

三、有效推動基金節(jié)流

（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策。全面落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面清理醫(yī)保待遇清單外政策，政策范圍外個人自費費用不得納入基金支付范圍。健全門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，穩(wěn)步推進職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，完善統(tǒng)一門診特殊慢性病保障制度。完善居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，深化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在70%左右。完善生育保險政策，做好生育保險生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇保障。（責任部門：省醫(yī)保局、省財政廳）

（六）推進藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面執(zhí)行國家集采中選結果，牽頭組建省際聯(lián)盟開展集采，積極參加外省聯(lián)盟集采，不斷擴大集采品種范圍，推動集采“江西模式”更加成熟定型。建設招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級醫(yī)藥集中帶量采購平臺，推進公立醫(yī)療機構所需藥品醫(yī)用耗材在省級平臺“應采盡采”，鼓勵民營醫(yī)保定點醫(yī)藥機構自愿參與，落實藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保資金結余留用政策。對集采品種實行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，進一步推進和規(guī)范直接結算模式。（責任部門：省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局）

（七）完善醫(yī)療服務價格形成機制。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，定期開展調(diào)價評估。健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，常態(tài)化受理審核新增醫(yī)療服務價格項目。建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談等制度。規(guī)范公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格行為，對非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)，指導非公立醫(yī)療機構按照公平合法和誠實信用的原則合理制定醫(yī)療服務價格。指導贛州市開展醫(yī)療服務價格改革試點，努力形成可復制、可推廣的改革經(jīng)驗。（責任部門：省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局，贛州市人民政府）

（八）優(yōu)化醫(yī)保支付機制。加強醫(yī)保定點機構管理，建立有效管用的約束激勵機制，引導醫(yī)療機構主動控制醫(yī)藥成本。加強醫(yī)保目錄管理，按國家規(guī)定權限，健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴控醫(yī)保目錄外不合理費用增長。建立門診特殊慢性病病種目錄庫，規(guī)范統(tǒng)一全省門診特殊慢性病病種、待遇標準及準入退出機制。加強醫(yī)保支付方式改革，探索緊密型縣域醫(yī)共體總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔，促進區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理就醫(yī)。鼓勵各設區(qū)市結合實際，選擇適合本地的按病種（病組）付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。（責任部門：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省財政廳，各設區(qū)市人民政府）

（九）規(guī)范醫(yī)療服務行為。加強醫(yī)療機構管理，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，有效控制過度醫(yī)療行為，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。健全分級診療制度，嚴格落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動要求，推進經(jīng)濟合理有效診療，合理控制患者住院、異地轉(zhuǎn)診、門診特殊慢性病、醫(yī)保目錄外費用占比，及時優(yōu)化管理措施，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效對接，杜絕醫(yī)?；鹄速M。提升基層醫(yī)療服務水平和能力，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能提升與建設優(yōu)化，不斷拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能，加強醫(yī)護人員和其他衛(wèi)生技術人員配置。規(guī)范家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設，嚴格落實家庭醫(yī)生績效評價考核制度，發(fā)揮好家庭醫(yī)生守門人作用。建立健全醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保協(xié)議情況的年度績效考核機制。(責任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局）

四、全面優(yōu)化基金管理

（十）優(yōu)化基金預算績效管理?？茖W編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，不斷提升預算編制的科學性、精準性。嚴格執(zhí)行基金預算，在執(zhí)行中因特殊情況需進行預算調(diào)整的，應按《預算法》等規(guī)定程序進行預算調(diào)整，完善基金缺口分擔機制。促進預算與績效管理融合，建立全過程預算績效管理體系，提高績效目標編制、績效監(jiān)控和績效評價質(zhì)效，強化結果應用，有序推進績效監(jiān)控、績效評價結果與專項資金分配掛鉤，發(fā)揮績效考核激勵作用。強化財政、審計部門對醫(yī)?；痤A算執(zhí)行、績效管理情況的監(jiān)督。（責任單位：省醫(yī)保局、省財政廳、省審計廳、省稅務局，各設區(qū)市人民政府）

（十一）優(yōu)化基金風險預警。依托全省醫(yī)保信息平臺，健全醫(yī)保運行風險評估、預警和監(jiān)測機制，堅持醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行“紅黃綠”三色預警，對各設區(qū)市基金當期結余、累計結余等關鍵性指標設置合理運行區(qū)間。開展醫(yī)?；鹬虚L期運行分析，促進基金中長期收支平衡。（責任單位：省醫(yī)保局、省財政廳，各設區(qū)市人民政府）

（十二）優(yōu)化基金監(jiān)管。深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，健全行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、基金監(jiān)測“三位一體”監(jiān)管格局，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。完善綜合協(xié)同監(jiān)管機制，健全醫(yī)保聯(lián)席會議制度，促進部門間線索互移、處置結果互通。加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理能力建設，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層管理力量推行網(wǎng)格化監(jiān)管，有序消除鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及以下監(jiān)管盲點。探索建立第三方力量駐院巡查制度。壓實定點醫(yī)療機構主體責任，將醫(yī)?；鹗褂们闆r納入公立醫(yī)院綜合改革效果評價范圍。（責任部門：省醫(yī)保局、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局，各設區(qū)市人民政府）

五、積極推進省級統(tǒng)籌

（十三）統(tǒng)一醫(yī)保制度。完善全省規(guī)范統(tǒng)一的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金專戶管理。發(fā)展多層次醫(yī)保體系，加快商業(yè)健康保險發(fā)展，發(fā)揮商業(yè)健康保險在減輕群眾醫(yī)療費用負擔上的積極作用，提高保障水平和服務能力。各設區(qū)市可結合實際，支持普惠性商業(yè)健康保險發(fā)展，并與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度相銜接。引導和鼓勵社會慈善捐贈，支持職工醫(yī)療互助有序發(fā)展。（責任部門：省醫(yī)保局、江西銀保監(jiān)局、省民政廳、省財政廳、省鄉(xiāng)村振興局、省總工會、省紅十字會，各設區(qū)市人民政府）

（十四）統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務。加快省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系建設，將醫(yī)保經(jīng)辦服務事項納入基層政務服務網(wǎng)點服務范圍，合理配置經(jīng)辦服務人員，強化運行經(jīng)費保障，通過購買服務等方式，支持鄉(xiāng)村兩級經(jīng)辦服務力量，積極依托鄉(xiāng)村兩級基層衛(wèi)生機構和銀行網(wǎng)點布局優(yōu)勢，大力推廣“小贛事”經(jīng)辦事項，通過幫代辦便民服務全力打通醫(yī)保便民服務“最后一公里”。持續(xù)推進醫(yī)保經(jīng)辦領域行風建設，在“十四五”期間實現(xiàn)縣（區(qū)）以上醫(yī)保服務標準化窗口全覆蓋，推進醫(yī)保服務示范點建設，提升醫(yī)保服務精細化、標準化和規(guī)范化水平。（責任部門：省醫(yī)保局、省政務服務辦、省財政廳，各設區(qū)市人民政府）

（十五）統(tǒng)一醫(yī)保信息化建設。提升標準化信息化水平，加大醫(yī)保信息化建設投入，深化醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保移動支付推廣應用，優(yōu)化完善全省醫(yī)保信息平臺，強化醫(yī)保數(shù)字化供給能力。積極發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療、在線診療等服務，健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付配套政策。推進智慧醫(yī)保“村村通”工程，實現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保服務普及。推動醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型，優(yōu)化醫(yī)保在線服務功能，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在系統(tǒng)內(nèi)有序共享。加快推進醫(yī)保公共服務的規(guī)范統(tǒng)一，普及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務模式。提升醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應用能力，探索利用區(qū)塊鏈等新技術，推進電子處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)順暢便利。（責任部門：省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省信息中心，各設區(qū)市人民政府）

（十六）加快謀劃省級調(diào)劑金制度。做實市級統(tǒng)籌，全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”和“五項工作機制”。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路，研究出臺《江西省醫(yī)療保障基金省級調(diào)劑金管理辦法》，建立調(diào)劑金模式的醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌制度。（責任單位：省醫(yī)保局、省財政廳，各設區(qū)市人民政府）

六、保障措施

（十七）加強組織領導。充分發(fā)揮省深化醫(yī)療保障制度改革領導小組機制作用，將醫(yī)保基金籌集運行、監(jiān)督管理等工作納入領導小組年度工作要點進行常態(tài)化調(diào)度。各地、各級醫(yī)保部門要切實擔負起促進醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行主體責任，加大經(jīng)費、人員保障力度。各有關單位根據(jù)職責分工，密切協(xié)作配合，抓好貫徹落實。（責任部門：省深化醫(yī)療保障制度改革領導小組成員單位，各設區(qū)市人民政府）

（十八）加強監(jiān)督考核。建立設區(qū)市醫(yī)?；疬\行情況定期通報、提醒約談機制，定期對各設區(qū)市基金運行情況進行分析，對存在突出風險的予以通報并約談當?shù)卣约坝嘘P部門負責同志。將各設區(qū)市醫(yī)?；疬\行情況納入全省高質(zhì)量考核重要內(nèi)容，推動責任壓力逐級傳導，確保各項任務落地落實。（責任部門：省醫(yī)保局，各設區(qū)市人民政府）

（十九）加強宣傳引導。利用電視、網(wǎng)絡等各類媒體以及經(jīng)辦機構等平臺，加大醫(yī)保政策及相關法律法規(guī)宣傳解讀力度，提高群眾參與度和知曉率。持續(xù)曝光欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐瑖栏衤鋵嵟e報獎勵政策，引導機構和個人增強法治意識，自覺維護基金安全。及時總結、推廣各地先進經(jīng)驗和有效做法，形成全省上下共同促進醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行、推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的濃厚氛圍。（責任部門：省醫(yī)保局、省委宣傳部、省稅務局）




 

江西省人民政府辦公廳

2022年8月30日

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