蘇醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號《江蘇省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則〉的通知》

《江蘇省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則〉的通知》






蘇醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號

各設區(qū)市醫(yī)療保障局：

為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我省實際，我局制定了《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。




 

江蘇省醫(yī)療保障局

2023年11月15日






 

江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則

第一章　總　則

 

第一條　為了加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本實施細則。

第二條　本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理活動，適用本實施細則。

第三條　醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應當堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。

第四條　醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督指導。

經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、績效考核等。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。
 

 

第二章　醫(yī)療機構(gòu)的定點申請

 

第五條　以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可以申請醫(yī)保定點：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；

（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院；

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)。

第六條　醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點，應當同時具備以下條件：

（一）正式運營至少3個月；

（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書的醫(yī)師且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)；

（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應當設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度；

（五）能按照醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準進行信息系統(tǒng)改造，按照規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按照要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（六）符合法律法規(guī)規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第七條　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院補充協(xié)議的，應當具備以下條件：

（一）實體醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動；

（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，能提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務業(yè)務；

（三）開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務能依托醫(yī)保電子憑證（以下簡稱“醫(yī)保碼”）進行實名認證、醫(yī)保移動支付等就醫(yī)全流程應用，并能為患者提供醫(yī)保結(jié)算憑證；

（四）能完整保留參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務診療過程中的電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、交易配送等信息。

第八條　愿意承擔醫(yī)療保障服務的醫(yī)療機構(gòu)，可以向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，應當提供以下材料：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證或者軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證照復印件；

（三）與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度文本；

（四）與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關材料；

（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告。

第九條　醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

（二）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或者已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或者已滿1年但未完全履行違約責任的；

（七）法定代表人、主要負責人或者實際控制人因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

（八）法定代表人、主要負責人或者實際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。
 

 

第三章　定點醫(yī)療機構(gòu)的確定

 

第十條　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃等，根據(jù)供需平衡、鼓勵競爭的原則合理確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

第十一條　醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當即時受理。對申請材料進行初審，內(nèi)容不全的，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。

第十二條　經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施定點醫(yī)療機構(gòu)的確定評估工作，應當組織評估小組或者委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構(gòu)成。

自受理申請材料之日起，反饋評估結(jié)果不超過20個工作日。醫(yī)療機構(gòu)需要補充材料的，自申請材料補充完整之日起，重新開始計算評估時間。評估內(nèi)容包括：

（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證或者軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證；

（二）核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

（四）核查與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度；

（五）核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。

評估結(jié)果應當現(xiàn)場告知醫(yī)療機構(gòu)。評估標準由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第十三條　評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。

對于評估合格的，向社會公示，公示期為5個工作日，公示期間未收到舉報，或者收到線索經(jīng)核查不屬于本實施細則第九條情形之一的，應當將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單。收到線索經(jīng)核查且屬于本實施細則第九條情形之一的，本次評估結(jié)果為不合格。

對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

第十四條　統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。

簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方均應當為能夠獨立承擔民事責任的機構(gòu)。醫(yī)保協(xié)議定期簽訂，協(xié)議期限一般為1年。

第十五條　統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標識。
 

 

第四章　定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理

 

第十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。

第十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務，接受醫(yī)療保障部門監(jiān)督和社會監(jiān)督。定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，嚴格掌握出入院標準，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，保存處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，按照國家和省有關規(guī)定對醫(yī)療檢查檢驗結(jié)果實行互認與共享。定點醫(yī)療機構(gòu)應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

定點醫(yī)療機構(gòu)不得實施下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；

（六）高套低靠病種（病組）編碼，轉(zhuǎn)嫁住院費用；

（七）推諉病人、未達出院標準要求患者出院；

（八）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。

第十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等目錄，按照規(guī)定優(yōu)先配備、優(yōu)先使用國家醫(yī)保談判藥品等列入基本醫(yī)療保險目錄的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，控制患者自費比例，降低群眾醫(yī)藥費用負擔。

定點醫(yī)療機構(gòu)不得為其他定點醫(yī)藥機構(gòu)或非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，不得將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用要求患者自費，不得將違反醫(yī)療保障基金支付政策和醫(yī)保協(xié)議而被經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、按照醫(yī)保協(xié)議被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等作為醫(yī)保欠費處理。

第十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)應當優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按照規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關資料。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案服務。參保人員根據(jù)有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)就診、購藥或者憑處方到定點零售藥店購藥。

第二十條　具備條件的定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定為異地就醫(yī)患者提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，積極配合就醫(yī)地和參保地醫(yī)保部門對異地就醫(yī)相關醫(yī)療保障基金支付費用的監(jiān)督檢查。

第二十一條　定點醫(yī)療機構(gòu)應當遵照并執(zhí)行醫(yī)療保障改革相關政策要求，協(xié)同推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關規(guī)定執(zhí)行藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和帶量采購政策。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保費用核查、績效考核、政策宣傳等工作。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。

第二十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全與醫(yī)療保障基金使用相關的內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)?；穑鞔_專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，按要求組織開展醫(yī)保基金相關政策法規(guī)培訓，及時開展自查自糾，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況。

第二十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家醫(yī)療保障標準規(guī)范做好院內(nèi)接口改造，及時傳送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、電子病歷、智能監(jiān)管、電子處方等醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需全量數(shù)據(jù)，并對其真實性負責，嚴格遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照要求錄入、維護、更新醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼，在院內(nèi)信息系統(tǒng)各環(huán)節(jié)應用醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼，在院內(nèi)就醫(yī)購藥全流程支持應用醫(yī)保碼。
 

 

第五章　經(jīng)辦管理服務

 

第二十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。經(jīng)辦機構(gòu)應當做好對定點醫(yī)療機構(gòu)宣傳培訓，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用管理工作的指導，落實醫(yī)保支付政策，完善經(jīng)辦流程，建立完善的內(nèi)部控制制度，保護參保人員隱私，為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務，確保醫(yī)療保障基金安全。

第二十五條　經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)申請指引，主要包括申請條件、申請材料、申請流程、受理時間、地點及時限等。

鼓勵線上線下相結(jié)合的方式開展定點申請受理、醫(yī)保協(xié)議簽訂。

第二十六條　經(jīng)辦機構(gòu)應當與定點醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?；痤A算安排、總額控制指標、支付方式改革核心要素等。

第二十七條　有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可以按照國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按照國家規(guī)定預撥專項資金。

第二十八條　經(jīng)辦機構(gòu)應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期和不定期審核檢查，并對定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況實施核查。定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)申報費用，經(jīng)審查核實的，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第二十九條　經(jīng)辦機構(gòu)應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定預留不高于5%的年度定點醫(yī)療機構(gòu)總額預算或者年度醫(yī)?；饘嶋H結(jié)算金額作為醫(yī)保服務質(zhì)量保證金后，及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

第三十條　經(jīng)辦機構(gòu)或者其委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，組織對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制?？冃Э己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金分配、協(xié)議續(xù)簽、信用等級評定等掛鉤。

第三十一條　經(jīng)辦機構(gòu)應當根據(jù)醫(yī)?？傤~預算執(zhí)行情況、績效考核結(jié)果等，原則上次年3月底前完成醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保費用的清算。

經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)間應當建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。

第三十二條　經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可以按照協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

（一）約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責人或者實際控制人；

（二）暫停或者不予撥付費用；

（三）不予支付或者追回已支付的醫(yī)保費用；

（四）要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；

（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

（六）中止或者解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的行為，有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。
 

 

第六章　定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理

 

第三十四條　醫(yī)療保障行政部門應當完善定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)提出的醫(yī)保定點申請，經(jīng)辦機構(gòu)應當按照本實施細則第十一條、第十二條、第十三條、第十四條的規(guī)定，確定定點醫(yī)療機構(gòu)，依法依規(guī)簽訂醫(yī)保協(xié)議。對不再符合定點醫(yī)療機構(gòu)條件、嚴重違反醫(yī)保協(xié)議或者發(fā)生重大違法違規(guī)行為等的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應當及時解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)進行處理。

第三十五條　定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負責人或者實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)等級、類別和重新核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證等重大信息變更時，應當自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請。

因違法違規(guī)違約，定點醫(yī)療機構(gòu)重新核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的，經(jīng)辦機構(gòu)應當按照本實施細則第四十四條的規(guī)定處理。

經(jīng)辦機構(gòu)應當對定點醫(yī)療機構(gòu)的重大信息變更內(nèi)容進行審核，必要時可以組織現(xiàn)場評估，根據(jù)評估結(jié)果作出是否予以變更的決定。信息變更評估期間，執(zhí)行原醫(yī)保協(xié)議。作出予以變更決定的，應當簽訂補充協(xié)議對原醫(yī)保協(xié)議相應內(nèi)容進行變更。

第三十六條　續(xù)簽應當由定點醫(yī)療機構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或者由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可以續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。

第三十七條　醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可以繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

定點醫(yī)療機構(gòu)可以提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。

第三十八條　醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。

經(jīng)辦機構(gòu)解除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議前，應當全面核查，及時收回預撥的醫(yī)?；?，進行清算。解除協(xié)議后，應當向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單，并且抄送同級衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門。

第三十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或者不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應當提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或者解除醫(yī)保協(xié)議。

醫(yī)療機構(gòu)所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或者解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或者解除。

第四十條　定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員或者科室有違反協(xié)議管理要求的，醫(yī)療保障部門可以對該人員或者科室中止或者終止醫(yī)保結(jié)算。
 

 

第七章　定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督

 

第四十一條　經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的，應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理；發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)情形的，應當及時移交醫(yī)療保障行政部門處理；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的，應當及時責令經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理；對涉嫌違法違規(guī)情形的，應當依法依規(guī)處理。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關違法線索事實不清的，可以組織補充調(diào)查或者要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。

第四十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責人或者實際控制人；拒不改正的，暫?；蛘卟挥钃芨顿M用；拒不改正且造成嚴重影響的，應當及時移交醫(yī)療保障行政部門處理。

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作的；

（二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)的；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息的；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的；

（七）推諉病人、未達出院標準要求患者出院的；

（八）未按照規(guī)定優(yōu)先配備、優(yōu)先使用國家醫(yī)保談判藥品等列入基本醫(yī)療保險目錄的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等，將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用要求患者自費，增加群眾醫(yī)藥費用負擔的；

（九）未按照規(guī)定接口標準完成信息系統(tǒng)改造的。

第四十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責人或者實際控制人；造成醫(yī)?；饟p失的，不予支付或者追回已支付的醫(yī)保費用，并要求醫(yī)療機構(gòu)支付不超過造成損失金額20%的違約金；拒不改正或者造成嚴重后果的，中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；以騙取醫(yī)療保障基金為目的的，應當及時移交醫(yī)療保障行政部門處理。

（一）分解住院、掛床住院的；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務的；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費、轉(zhuǎn)嫁住院費用的；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，高套低靠病種（組）編碼，以藥換物的；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物，或者獲得其他非法利益提供便利的；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違約行為。

第四十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，造成醫(yī)?；饟p失的，不予支付或者追回已支付的醫(yī)保費用，并要求醫(yī)療機構(gòu)支付造成損失金額20%以上不超過30%的違約金；中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；情節(jié)特別嚴重的，中止醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議直至解除協(xié)議。

（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目的；

（四）為其他定點醫(yī)藥機構(gòu)、非定點醫(yī)藥機構(gòu)或者處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的；

（五）拒絕、阻撓或者嚴重不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等的；

（六）因違反行業(yè)主管部門規(guī)定致機構(gòu)注銷并收回醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的；

（七）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險的；

（八）醫(yī)療保障行政部門或者其他有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金損失的；

（九）因違法違規(guī)行為被媒體曝光，造成重大輿情的；

（十）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)療機構(gòu)實施本條第（一）、（二）、（三）、（十）項規(guī)定行為的，經(jīng)辦機構(gòu)應當及時移交醫(yī)療保障行政部門處理。

定點醫(yī)療機構(gòu)實施本條第（四）、（五）、（六）、（八）項規(guī)定行為之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應當解除醫(yī)保協(xié)議。

定點醫(yī)療機構(gòu)實施本條第（七）、（九）項規(guī)定行為之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應當中止醫(yī)保協(xié)議。

第四十五條　對定點醫(yī)療機構(gòu)的同一行為，經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定，要求醫(yī)療機構(gòu)支付的違約金，不折抵罰款；經(jīng)辦機構(gòu)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務以及中止醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議的，中止一日折抵暫停一日。

第四十六條　醫(yī)療機構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更、解除、依協(xié)議處理發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復議或者行政訴訟。

第四十七條　省醫(yī)療保障行政部門應當依法建立健全醫(yī)療保障信用評價體系，根據(jù)信用評價結(jié)果實施分級分類監(jiān)督管理。醫(yī)療保障行政部門應當按照國家和省有關規(guī)定，將醫(yī)療保障領域公共信用信息納入公共信用信息系統(tǒng)，依法實施守信激勵和失信約束。
 

 

第八章　附　則

 

第四十八條　本實施細則中的經(jīng)辦機構(gòu)是指具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權(quán)利、義務及責任等內(nèi)容的協(xié)議。

違約金是指定點醫(yī)療機構(gòu)不履行或不適當履行醫(yī)保協(xié)議時，按照協(xié)議的約定，為其違約行為支付的資金，一般不超過違約造成損失的30%。

醫(yī)保服務質(zhì)量保證金是指為提升協(xié)議管理運行質(zhì)效，預留各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預算或年度醫(yī)?；饘嶋H結(jié)算金額一定比例的資金，用于年度醫(yī)?；鹗褂每冃ЬC合評價。

第四十九條　省醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導各地加強和完善醫(yī)保協(xié)議管理。設區(qū)市醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)在此基礎上，應當根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應當與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應當征求相關定點醫(yī)療機構(gòu)意見。

第五十條　設區(qū)市醫(yī)療保障行政部門負責相應行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)定點管理。確有需要，可以委托縣（市）醫(yī)療保障部門負責。

第五十一條　醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)，因政策調(diào)整等因素，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商一致的，可以簽訂補充協(xié)議，對原協(xié)議進行補充或者變更。

第五十二條　長期護理保險醫(yī)療機構(gòu)定點管理實施細則另行制定。

第五十三條　本實施細則由江蘇省醫(yī)療保障局負責解釋，自2024年1月1日起施行。

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