湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策的通知》

湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策的通知










湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)
 

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）門診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定門診醫(yī)療保障籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費(fèi)）籌資規(guī)?？刂圃诋?dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的10%；特殊病種門診基金籌資規(guī)模控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的8%。普通門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金可統(tǒng)籌使用。今后，根據(jù)門診醫(yī)療保障政策實(shí)施情況，可適時(shí)調(diào)整門診醫(yī)療保障基金籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）合理確定普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由各市州結(jié)合實(shí)際制定。

（三）合理確定特殊病種門診待遇標(biāo)準(zhǔn)。各地要將《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳湖南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法〉的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)）已經(jīng)明確的高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等43個(gè)特殊病種按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц丁８魇兄菀Y(jié)合每個(gè)病種的診療規(guī)范和門診醫(yī)療費(fèi)用需求，合理制定每個(gè)病種的年度最高支付限額，并報(bào)省醫(yī)保局備案。在年度最高支付限額以內(nèi)，遵循門診診療規(guī)范和用藥范圍的前提下，特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病種，可繼續(xù)按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

全面落實(shí)建檔立卡貧困人口特殊病種門診醫(yī)療救助政策。各市州可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，適當(dāng)增補(bǔ)特殊門診病種，將門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的慢性病納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并科學(xué)制定納入標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)省醫(yī)保局備案后實(shí)施。

二、規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)管理

（四）確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診主要依托協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來組織實(shí)施，部分特殊病種門診因診療需要可以依托縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來組織實(shí)施。協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要包括符合醫(yī)保準(zhǔn)入條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、高校醫(yī)務(wù)室等，具體由各地根據(jù)工作需要合理確定。

（五）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。普通門診統(tǒng)籌基金可以按照“控制總額標(biāo)準(zhǔn)、人頭包干付費(fèi)、系統(tǒng)據(jù)實(shí)結(jié)算、合理超支分擔(dān)”的原則，撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。鼓勵(lì)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”的原則，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。

（六）探索建立規(guī)范的常見慢性病管理服務(wù)模式。參照國家出臺(tái)的高血壓、糖尿病門診用藥保障政策，按照“定病種、定藥品、定額度”的0原則，研究制定常見慢性病門診診療規(guī)范，合理確定用藥范圍，明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，簡化申報(bào)審核程序，為參保居民提供更加便捷的服務(wù)，讓參保居民常見慢性病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看門診有保障。適時(shí)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥實(shí)行帶量采購。

（七）實(shí)行鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。參與承擔(dān)門診醫(yī)療工作的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)一管理，合理承擔(dān)普通門診統(tǒng)籌和部分特殊病種門診有關(guān)工作任務(wù)。

（八）加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送服務(wù)監(jiān)管。建立健全藥品配送監(jiān)管機(jī)制，督促配送企業(yè)按照藥品購銷合同規(guī)定將藥品及時(shí)配送到位。探索實(shí)行特殊病種門診用藥第三方配送服務(wù)管理。有條件的統(tǒng)籌區(qū)，可以選擇符合條件的協(xié)議藥店開展藥品配送服務(wù)。

三、加強(qiáng)政策銜接

（九）統(tǒng)籌推進(jìn)門診與住院醫(yī)保改革。加大門診醫(yī)療保障力度，逐步提高門診醫(yī)療保障水平，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療資源的調(diào)控作用，有效減少不合理住院行為，促進(jìn)形成“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的良好局面。

（十）有效銜接門診醫(yī)保與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。各地要結(jié)合門診醫(yī)療保障政策的實(shí)施，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立規(guī)范的慢性病管理基礎(chǔ)信息臺(tái)賬，并由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)基礎(chǔ)服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包內(nèi)確定的常見病、多發(fā)病的常規(guī)診治和健康管理服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約人數(shù)和履約情況按規(guī)定撥付由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的簽約服務(wù)費(fèi)（含基礎(chǔ)服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包費(fèi)用），充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在居民健康管理和醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用。

（十一）確保個(gè)人（家庭）賬戶向普通門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)于2020年1月1日起取消個(gè)人（家庭）賬戶，全面實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。2022年底前，原個(gè)人（家庭）賬戶累計(jì)結(jié)余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用。已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。

四、保障措施

（十二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要將完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策作為一項(xiàng)重要的民生工作來抓，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保落實(shí)到位。各市州要在2019年9月底前制定具體實(shí)施方案，報(bào)省醫(yī)保局備案后實(shí)施，確保有關(guān)政策在2019年10月底前落地見效。

（十三）強(qiáng)化部門協(xié)作。醫(yī)療保障部門要牽頭推進(jìn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，研究制定具體方案，及時(shí)推動(dòng)解決工作中遇到的新矛盾、新問題。衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，督促指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，加強(qiáng)慢性病綜合防治管理，結(jié)合縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)，顯著提高基層慢性病診治水平。財(cái)政部門要切實(shí)保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。相關(guān)部門要密切配合，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、慢性病治療必需的藥品供應(yīng)。

（十四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。各地要按照省統(tǒng)一部署，進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)全覆蓋。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和特殊病種門診協(xié)議藥店的監(jiān)督檢查，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨椤?br />
（十五）加強(qiáng)目標(biāo)考核。將患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、住院率控制等指標(biāo)納入綜合考核范圍，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，確保基金合理使用，提高醫(yī)保保障績效。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的管理和考核，督促其提高履約服務(wù)能力。

（十六）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策的重要意義，及時(shí)準(zhǔn)確解讀具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，提升廣大參保居民的知曉度，引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。原實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的統(tǒng)籌區(qū)，要采取有效措施，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，確保實(shí)現(xiàn)個(gè)人（家庭）賬戶向普通門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。

本通知自2019年9月1日起執(zhí)行，試行期一年，試行期滿后進(jìn)行政策評(píng)估，并提出修訂完善的建議，按程序報(bào)批后正式實(shí)施。






 

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財(cái)政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2019年8月26日

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