吉政辦發(fā)〔2016〕84號《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見








吉政辦發(fā)〔2016〕84號

各市（州）人民政府，長白山管委會，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構(gòu)：

為深入貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神，加快落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）要求，結(jié)合我省實際，提出以下意見：

一、總體要求

深入貫徹落實習(xí)近平總書記系列重要講話和全國衛(wèi)生與健康大會精神，牢固樹立大健康發(fā)展理念，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進全民醫(yī)保體系建設(shè)，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。突出醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，加快理順醫(yī)保管理體制，協(xié)調(diào)推進相關(guān)領(lǐng)域改革，逐步建立起保障公平、管理規(guī)范、服務(wù)高效的全民醫(yī)保制度，不斷促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展，更加有效維護全省人民公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃，保障公平。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，強化頂層設(shè)計，統(tǒng)籌制定保障政策，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等制度銜接，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進人民群眾基本醫(yī)保權(quán)利公平和機會公平。

（二）先易后難，循序漸進。從整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基本制度政策入手，尊重城鄉(xiāng)差異，加強分類指導(dǎo)，在實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理 “六統(tǒng)一 ”基礎(chǔ)上，加快理順管理體制。

（三）改革創(chuàng)新，三醫(yī)聯(lián)動。用改革思維統(tǒng)籌和指導(dǎo)醫(yī)保制度整合，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥 “三醫(yī)聯(lián)動 ”，整體推進醫(yī)保各相關(guān)領(lǐng)域綜合配套改革。堅持管辦分開，落實政府責(zé)任，完善管理運行機制。

（四）平穩(wěn)實施，有序過渡。加強政策調(diào)研、宣傳動員和風(fēng)險評估，充分考慮社會、個人和基金承受能力，科學(xué)制定統(tǒng)籌地區(qū)實施方案。充分發(fā)揮醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，全面加強整合期間基金運行和經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全、政策銜接有序，人員隊伍不亂、經(jīng)辦服務(wù)不斷，保障對象滿意、社會反響穩(wěn)定。

三、加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；局贫日?“六統(tǒng)一 ”

優(yōu)先整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理 “六統(tǒng)一 ”。對城鄉(xiāng)差距較大、一步到位存在難度的整合項目，設(shè)置2年過渡期，循序漸進，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保應(yīng)參保人員和新農(nóng)合應(yīng)參合人員。城鄉(xiāng)居民以個人或家庭為單位參保，在校學(xué)生以所在學(xué)校為單位參保，城鄉(xiāng)困難群眾按規(guī)定享受參保補償政策。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。各市州要按照我省 “六統(tǒng)一 ”實施方案要求，完善參保方式，調(diào)整工作流程，推行便民措施，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。同時，加強信息共享，嚴格篩查管理，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。采取個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。以整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不低于現(xiàn)有標準為原則，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任。按照分擔(dān)比例，將政府補助納入同級財政年度預(yù)算安排，并確保及時、足額撥付到位。完善籌資動態(tài)調(diào)整機制，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。

全省統(tǒng)一實行按自然年度繳費制度。統(tǒng)一政府補助標準，統(tǒng)一個人繳費時段，過渡期內(nèi)逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民個人繳費標準。2017年起，按照 “就高不就低 ”原則，采取 “兩檔制 ”辦法，差額確定城鄉(xiāng)居民個人繳費標準。在不降低現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民個人繳費標準基礎(chǔ)上，適度加快提高農(nóng)村居民個人繳費標準。對全省建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)低保對象的個人繳費部分，執(zhí)行現(xiàn)行資助政策不變。

（三）統(tǒng)一保障待遇。參保人按規(guī)定連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。政策范圍內(nèi)住院費用支付比例不低于75%，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。按照保障適度、收支平衡、循序漸進、平穩(wěn)過渡原則，在過渡期內(nèi)，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，確保整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傮w待遇水平不降低。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好政策過渡與保障銜接。

積極推進統(tǒng)一全省門診待遇政策，過渡期內(nèi)實現(xiàn)全省門診統(tǒng)籌政策統(tǒng)一，逐步提高門診保障水平；統(tǒng)一政策范圍內(nèi)住院費用最高支付限額計算方法，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)參保人員享有的最高支付標準。適當調(diào)整居民醫(yī)保和新農(nóng)合大病保險起付標準和分段支付比例，逐步執(zhí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險支付政策。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，制定全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，做到有增有減、有控有擴、種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。

（五）統(tǒng)一定點管理。按照 “先納入、后規(guī)范 ”原則，先將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)（含村衛(wèi)生室）合并，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)范圍。統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。全面加強醫(yī)保管理機構(gòu)對各級各類醫(yī)保定點機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。根據(jù)政府補助資金分擔(dān)層次和個人繳費歸集管理等規(guī)定，分別納入市、縣兩級財政專戶，實行 “收支兩條線 ”管理。基金獨立核算，任何單位和個人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。具體辦法由省財政廳會同相關(guān)部門共同制定。

整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金當期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地政府負責(zé)解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進行調(diào)劑。

四、加快理順醫(yī)保管理體制

按照《中共吉林省委吉林省人民政府關(guān)于貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神加快衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的實施意見》（吉發(fā)〔2016〕32號）要求，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 “六統(tǒng)一 ”基礎(chǔ)上加快理順管理體制，在管理體制未整合前，保持現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理經(jīng)辦服務(wù)體制不變。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保仍由人力資源社會保障部門統(tǒng)籌管理，各級社會醫(yī)療保險管理局經(jīng)辦管理服務(wù)；新農(nóng)合仍由衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)籌管理，各級新農(nóng)合管理辦公室經(jīng)辦管理服務(wù)。相關(guān)職能部門和各級經(jīng)辦管理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)主動配合基本制度政策整合，積極完善管理辦法、調(diào)整經(jīng)辦規(guī)程、發(fā)揮應(yīng)有功能。在充分調(diào)研、論證和借鑒其他省份經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加快推進管理體制整合。

五、加快提升管理服務(wù)效能

（一）完善支付方式。規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策，提高基金績效和管理效率。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方試相結(jié)合的復(fù)合式支付方式改革。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持參保人員與基層醫(yī)療機構(gòu)及家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（二）整合信息系統(tǒng)。加強基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級改造，建立起全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保參保人員數(shù)據(jù)庫和藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)、醫(yī)療救助管理機構(gòu)互聯(lián)互通。推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 “一卡通”，推進醫(yī)保信息數(shù)據(jù)平臺建設(shè)，實現(xiàn)與基層醫(yī)保服務(wù)平臺和定點機構(gòu)互聯(lián)互通。實行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策，建立省、市兩級結(jié)算平臺和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，做好醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，加快實現(xiàn)醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算和全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（三）強化綜合監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。醫(yī)療保險管理部門要加強醫(yī)療保險基金監(jiān)督監(jiān)管，確?；鸢踩\行，發(fā)揮外部制約和約束作用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人員權(quán)益。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要強化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮全省醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理體系作用，運用醫(yī)保智能審核、實時監(jiān)控系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)挖掘和分析優(yōu)勢，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為事前事中監(jiān)管預(yù)警，事后篩查審核追溯，促進合理診療、合理用藥，延伸對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管到醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范其診療行為。建立反欺詐聯(lián)動機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員和其他人員等騙取基金的行為，依法予以處罰。

六、進度安排

（一）2016年12月初，省醫(yī)改辦會同省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳等相關(guān)部門共同制定出臺全省 “六統(tǒng)一 ”實施方案。

（二）2016年12月15日前，各市（州）、縣（市、區(qū)）制定出臺 “六統(tǒng)一 ”工作方案，做好啟動前各項準備工作。

（三）自2017年1月1日起，全省同步推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 “六統(tǒng)一 ”基本制度政策。

七、組織實施

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)。各地、各部門要高度重視城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合工作，納入2017年全面深化改革工作要點和政府年度目標，按照規(guī)定時限完成整合任務(wù)。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)籌推進全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合工作，各市（州）、縣（市）醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)抓好具體實施工作。

（二）落實責(zé)任。省醫(yī)改辦負責(zé)會同省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳研究制定全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 “六統(tǒng)一 ”政策及實施方案。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門按照 “六統(tǒng)一 ”責(zé)任分工，立足本職、密切配合，加快落實各項整合任務(wù)。各級醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要發(fā)揮主力軍作用，做到整合、服務(wù) “兩不誤 ”。

（三）有序推進。各地、各有關(guān)部門要針對整合風(fēng)險因素，建立健全應(yīng)急預(yù)案，及時回應(yīng)群眾和社會關(guān)注，妥善處理整合期間出現(xiàn)的風(fēng)險苗頭和突發(fā)事件。加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準確解讀政策，宣傳經(jīng)驗亮點，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度政策的良好氛圍。

吉林省人民政府辦公廳

2016年12月15日

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