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徐州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)徐州市長期護理保險實施方案的通知
徐政辦發(fā)〔2021〕86號
各縣(市)區(qū)人民政府,徐州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、徐州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、徐州淮海國際港務(wù)區(qū)管委會,市各委辦局(公司),市各直屬單位:
《徐州市長期護理保險實施方案》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹落實。
徐州市人民政府辦公室
2021年8月19日
徐州市長期護理保險實施方案
為積極應(yīng)對人口老齡化，進一步健全我市社會保障制度，解決長期失能（失智）人員的生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理難題，根據(jù)《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）等文件精神，結(jié)合我市長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點情況，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，建立健全全市統(tǒng)一的長護險制度，減輕因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能（失智）家庭長期照護的事務(wù)性及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進一步完善我市更加公平、更可持續(xù)的社會保障體系，不斷增進人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感和幸福感。
二、基本原則
堅持以人為本，著力解決失能(失智)人員長期護理保障問題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進。堅持公平協(xié)調(diào)，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)。堅持保障基本，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅持責(zé)任分擔(dān)，遵循權(quán)利義務(wù)對等，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅持機制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好長護險與經(jīng)濟困難的高齡老年人補貼、失能老年人補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接，做好長護險與各類社會保障制度及商業(yè)保險的功能銜接。
三、參保范圍
長護險參保對象為全市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）參保人員。按照基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，分別在相應(yīng)參保地參保、繳費。
四、基金籌集辦法
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)
長護險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上年度全市居民人均可支配收入的2.5‰左右確定。2022年起籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元，其中個人每人每年繳納20元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人每年30元，政府財政補助每人每年20元。
（二）基金籌集方式
長護險基金以年度為單位一次性籌集。暫按參保地分別繳入各地財政專戶。參加職工醫(yī)保的個人繳納部分，每年1月底前由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人賬戶中劃轉(zhuǎn)當(dāng)年度參保費用，個人賬戶資金余額不足時，從下期賬戶劃入額中抵扣。新參保人員參保當(dāng)月，按全年標(biāo)準(zhǔn)一次繳清當(dāng)年費用。未建立個人賬戶的參保人員，應(yīng)在每年繳納職工大額醫(yī)療費用補助費時一并繳納。參加居民醫(yī)保的個人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費時一并繳納。
醫(yī)療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人員（指持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同）、參加居民醫(yī)保的70周歲以上老年人以及徐州市農(nóng)村計劃生育家庭獎勵、扶助對象個人參保費用由政府全額補助。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加長護險的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)列入基金支出預(yù)算。
政府財政補助部分，按照各參保地參加長護險的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)，每年年初由各參保地財政部門從財政預(yù)算安排資金中劃入。市主城區(qū)（云龍區(qū)、泉山區(qū)、鼓樓區(qū)）按照居民醫(yī)保財政補助政策，由市、區(qū)兩級分擔(dān)。
長護險基金接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。
五、長護險待遇
（一）享受待遇條件
經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能（失智）狀態(tài)持續(xù)6個月及以上，可以按照規(guī)定申請失能狀況評估。
新參保人員設(shè)置6個月的待遇享受等待期，自醫(yī)保信息系統(tǒng)獲取參保人員足額繳費信息的次日起開始計算，6個月后方可給付長護險待遇（2021年度已經(jīng)參加我市基本醫(yī)療保險并享受待遇的人員，2022年首次申請長護險待遇，不受等待期限制）。以后年度未按時足額繳費人員，視為新參保人員。
欠費期間待遇不予支付。
參保人員經(jīng)評估失能狀況好轉(zhuǎn)，不再符合相應(yīng)等級失能標(biāo)準(zhǔn)的，停止享受該等級的長護險待遇。
（二）照護服務(wù)形式和服務(wù)范圍
根據(jù)試點情況，結(jié)合外地做法，確定2種照護服務(wù)形式，參保人員擇一享受。
1．參保人員入住協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)（含協(xié)議養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，下同）接受照護服務(wù)。
參保人員入住協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)，發(fā)生的符合規(guī)定的照護費用納入長護險基金支付范圍。協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的生活照護服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、壓瘡預(yù)防和照護、康復(fù)照護及清潔消毒等項目。協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療照護服務(wù)包括但不限于診察、康復(fù)、吸氧、灌腸、導(dǎo)尿、壓瘡傷口換藥、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他給藥途徑、指導(dǎo)并實施造瘺護理、吸痰護理以及其他專項護理。
協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人員個人實際情況，在長護險支付標(biāo)準(zhǔn)的限額內(nèi)，逐人制定個性化的“服務(wù)包”（含服務(wù)項目清單、相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范），并報長護險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
2．參保人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)和親情照護。
參保人員享受親情照護時，應(yīng)該由通過親情照護培訓(xùn)的人員提供照護服務(wù)，方可全額領(lǐng)取親情照護補貼；由未通過培訓(xùn)的人員提供照護服務(wù)的，按照80%的比例支付親情照護補貼。
經(jīng)辦機構(gòu)對提供上門照護的服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理。通過協(xié)議約定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)規(guī)范、費用結(jié)算、監(jiān)督管理和違約處理辦法。
親情照護培訓(xùn)辦法和上門照護服務(wù)辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
（三）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
1．入住協(xié)議服務(wù)機構(gòu)的，按照床日付費。
（1）重度失能（失智）人員
入住協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的重度失能（失智）人員，生活照料床日費標(biāo)準(zhǔn)為60元，基金支付比例為70%。
入住協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的重度失能（失智）人員，醫(yī)療服務(wù)床日費標(biāo)準(zhǔn)確定為50元，基金支付比例為80%。
具備家庭病床服務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)可以與協(xié)議養(yǎng)老機構(gòu)合作，在協(xié)議養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)為入住重度失能（失智）人員建立家庭病床。
（2）中度失能人員
入住協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的中度失能人員，生活照料床日費標(biāo)準(zhǔn)為45元，基金支付比例為70%。
入住協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的中度失能人員，醫(yī)療服務(wù)床日費標(biāo)準(zhǔn)確定為25元，基金支付比例為80%。
（3）中小學(xué)校在籍學(xué)生、學(xué)齡前兒童、在校大學(xué)生、醫(yī)療救助對象和重度殘疾人員基金支付比例提高5個百分點。
2．參保人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)和親情照護的，按照限額付費。
（1）重度失能（失智）人員
重度失能（失智）人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)和親情照護時，參保人員可以選擇享受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)，服務(wù)包月度限額為每人900元，全部由基金支付，個人無自付。
參保人員也可以選擇協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)和親情照護相結(jié)合的形式享受待遇。親情照護補貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元，機構(gòu)上門照護月度標(biāo)準(zhǔn)為300元，個人無自付。
（2）中度失能人員
中度失能人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)和親情照護的，參保人員可以選擇享受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)，服務(wù)包月度限額為每人600元，全部由基金支付，個人無自付。
參保人員也可以選擇協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)和親情照護相結(jié)合的形式享受待遇。親情照護補貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每天10元；機構(gòu)上門照護月度標(biāo)準(zhǔn)為300元，個人無自付。
（3）駐外人員辦理異地就醫(yī)備案后，因異地居住導(dǎo)致無法享受機構(gòu)上門照護的參保人員，重度失能（失智）人員按照每人每天30元、中度失能人員按照每人每天20元，發(fā)放親情照護現(xiàn)金補貼。
（四）基金不予支付范圍。下列照護費用不納入長護險基金支付范圍。
1.應(yīng)當(dāng)從其它社會保險基金中支付的；
2.依法應(yīng)由第三人承擔(dān)的護理、康復(fù)及照護費用；
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4.在境外發(fā)生的照護費用；
5.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他不予支付的費用。
長護險基金先行支付辦法參照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人員享受長護險待遇期間，可以同時享受由醫(yī)保基金支付的門診統(tǒng)籌待遇，但不得同時享受住院待遇，也不得同時享受由工傷保險、生育保險支付的相關(guān)醫(yī)療待遇。
六、管理和服務(wù)
（一）長護險服務(wù)實行協(xié)議管理。長護險經(jīng)辦機構(gòu)與照護服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，約定服務(wù)范圍。醫(yī)療保障部門另行制定協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入、退出的動態(tài)管理標(biāo)準(zhǔn)，并建立照護床位備案管理制度。
（二）協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)的確定。依法成立的具有法人資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，以及護理院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和部分承擔(dān)老年護理服務(wù)的二級、三級醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的照護病區(qū)和照護床位的，可向長護險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)評估后簽訂服務(wù)協(xié)議，成為協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)。經(jīng)營規(guī)模較大、有資質(zhì)的照護服務(wù)人員數(shù)量較多，能提供符合照護標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的企業(yè)，也可申請為協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)，提供居家照護服務(wù)。協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)購買第三方責(zé)任保險。商業(yè)保險公司遵循市場規(guī)律依法提供相關(guān)保險，用于保障協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)及其護理人員在提供服務(wù)時因發(fā)生意外和事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。
（三）經(jīng)辦管理。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控的前提下，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司開展長護險經(jīng)辦服務(wù)。同步建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對委托經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。加快長護險系統(tǒng)平臺建設(shè)，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用。加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實現(xiàn)與協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)以及其他行業(yè)領(lǐng)域信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通。
（四）失能（失智）人員的評估認(rèn)定。成立長護險失能（失智）評定專家委員會，由醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、人力資源和社會保障、民政等部門工作人員及醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、勞動能力鑒定等領(lǐng)域?qū)＜医M成，負(fù)責(zé)長護險失能評定工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、評定標(biāo)準(zhǔn)制定、評定爭議復(fù)核裁決等工作，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)失能（失智）評定專家委員會日常工作。失能（失智）等級評定工作委托第三方經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施，評定費用從長護險基金列支。評估結(jié)論的有效期為2年。失能（失智）評估專家委員會和專家?guī)旖M成辦法、失能（失智）評估標(biāo)準(zhǔn)、評定和復(fù)評辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
（五）結(jié)算流程。照護服務(wù)費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。照護服務(wù)費用中，應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，由參保人員個人支付給協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)；應(yīng)由長護險基金支付的費用，由長護險經(jīng)辦機構(gòu)定期與協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算。
長護險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的照護服務(wù)費用和服務(wù)質(zhì)量，不符合規(guī)定的，長護險基金不予支付。
七、基金管理和監(jiān)督
（一）長護險基金要單獨列賬，納入財政專戶，實行收支兩條線管理。建立健全基金預(yù)決算、財務(wù)會計制度，促進基金管理的規(guī)范化、制度化。建立基金風(fēng)險防范和預(yù)警分析制度，增強基金的抗風(fēng)險能力。
（二）長護險基金要?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。審計、財政等部門要加強長護險基金的監(jiān)督管理。醫(yī)療保障部門要定期向社會公布長護險基金收支結(jié)余情況，主動接受社會監(jiān)督。
（三）市醫(yī)療保障部門、市財政部門可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況、居民消費水平變化和長護險基金實際運行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。
八、工作要求
長護險是多層次社會保障體系的重要組成部分，是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的一項重大制度創(chuàng)新，對于促進我市經(jīng)濟發(fā)展與社會安定和諧具有重要意義。各地各部門要高度重視，加大推進、管理與監(jiān)督力度。
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。
各縣（市）、區(qū)要做好本參保地的參保繳費工作，加強區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)管理及居家養(yǎng)老、照護工作的推進。
醫(yī)療保障部門為長護險主管部門，負(fù)責(zé)長護險的組織實施，制定長護險實施細(xì)則。制定照護服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入與管理、照護服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與評價考核、費用結(jié)算管理與待遇享受等規(guī)定。醫(yī)療保險基金管理中心作為長護險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定做好資金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)與管理工作。
財政部門要將長護險專項補助資金納入同級財政預(yù)算，并加強對基金籌集、管理和使用的監(jiān)督。
民政部門要做好養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)督管理工作。
衛(wèi)健委、老齡委等部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的照護服務(wù)行為，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，做好長護險與老年服務(wù)的銜接工作。
總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責(zé)配合做好長護險的有關(guān)工作。
各部門要加強溝通協(xié)作，強化長護險工作的指導(dǎo)和檢查，及時總結(jié)、評估運行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。
（二）強化監(jiān)督，確保運行規(guī)范。
長護險主管部門、長護險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)建立符合長護險特點的經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，加強對基金籌集、評定復(fù)審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范欺詐、騙保行為，確保基金安全。
（三）加大扶持力度，培育照護市場。
大力發(fā)展社會化照護服務(wù)市場。對符合規(guī)定的照護型床位，政府給予建設(shè)、運營補貼。鼓勵醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立符合標(biāo)準(zhǔn)的、獨立專業(yè)的照護病區(qū)及照護床位，鼓勵具備條件的衛(wèi)生院校、培訓(xùn)機構(gòu)、服務(wù)企業(yè)通過專項培訓(xùn)及資源整合，培養(yǎng)一支具有較高水平的照護人員隊伍，對符合規(guī)定的給予培訓(xùn)補貼和入職補助。推進服務(wù)人員持證上崗，提高照護服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障照護人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩(wěn)定照護人員隊伍，推進長護險事業(yè)發(fā)展。
本實施方案自2022年1月1日起施行?！妒姓k公室關(guān)于印發(fā)徐州市市區(qū)長期照護保險實施方案的通知》（徐政辦發(fā)〔2020〕93號）同時廢止。
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