青醫(yī)保字〔2024〕14號《青島市醫(yī)療保障局關于做好職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理有關工作的通知》

青島市醫(yī)療保障局關于做好職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理有關工作的通知





青醫(yī)保字〔2024〕14號

各區(qū)、市醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

為進一步落實職工門診共濟保障政策，完善門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽鶕?jù)《關于進一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關政策的通知》(青醫(yī)保發(fā)〔2023〕27號)、《關于加強職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務工作的通知》(青醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號)、《關于調(diào)整定點醫(yī)藥機構(gòu)門診保障醫(yī)保支付管理有關政策的通知》(青醫(yī)保字〔2024〕7號)等文件規(guī)定，現(xiàn)就進一步細化門診統(tǒng)籌管理有關問題明確如下。

一、加強門診就醫(yī)管理

(一)就醫(yī)結(jié)算流程。參保職工在所有開展門診統(tǒng)籌業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)可自由選擇就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應建立規(guī)范的門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理制度，公布門診就醫(yī)結(jié)算流程。醫(yī)保醫(yī)師在接診醫(yī)保患者時，應進行人證核驗，嚴格審核把關，規(guī)范代取藥行為，建立代辦人簽字備案制度，杜絕冒名或虛假就醫(yī)行為。門診統(tǒng)籌費用實行即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在結(jié)算時應充分利用診間結(jié)算、移動支付、自助服務機、刷臉設備終端等措施，為參保人就醫(yī)結(jié)算提供高效便捷服務。結(jié)算后應向參保人提供門診病歷、費用結(jié)算單、費用明細清單、醫(yī)療費收費票據(jù)，并做好醫(yī)保報銷政策解釋工作。因特殊原因在定點醫(yī)療機構(gòu)無法當日即時結(jié)算的，參保人可持病歷、醫(yī)療費收費票據(jù)等相關材料回就醫(yī)機構(gòu)審核后重新聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

(二)信息系統(tǒng)對接。定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定進行信息系統(tǒng)接口改造，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫并上傳門診統(tǒng)籌電子病歷，同時做好電子處方上傳及流轉(zhuǎn)。3月底前完成事前監(jiān)控提醒系統(tǒng)的對接以及電子處方上傳流轉(zhuǎn)工作，5月底前完成門診統(tǒng)籌電子病歷上傳使用，6月底前完成人臉識別系統(tǒng)醫(yī)生簽到功能應用。上述相關系統(tǒng)改造及應用情況與醫(yī)療費結(jié)算撥付掛鉤。

(三)結(jié)算信息上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)為參保職工結(jié)算費用時，結(jié)算信息應準確關聯(lián)接診醫(yī)師信息，不得冒用其他醫(yī)師信息進行醫(yī)療費結(jié)算。需全面準確規(guī)范上傳醫(yī)療診斷、藥品用法用量以及全量上傳藥品等數(shù)據(jù)。診斷編碼暫按醫(yī)保版ICD-10上傳。上傳結(jié)算費用明細需按規(guī)定上傳“單次劑量描述”“使用頻次描述”和“周期天數(shù)”等字段。

二、規(guī)范醫(yī)保診療行為

(一)合理合規(guī)診療。定點醫(yī)療機構(gòu)應規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為，因病施治，根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，做到檢查、治療和用藥等與病情、診斷相符合，不得過度檢查、過度治療。應盡量使用基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)項目，使用統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范圍內(nèi)有自負比例或統(tǒng)籌支付有支付標準的項目，應先征得患者或其家屬同意并簽字認可。不得將醫(yī)保范圍外的藥品或診療項目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或項目，不得將醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或診療項目讓參保人自費結(jié)算。不得以醫(yī)保結(jié)算政策為由限制參保人就醫(yī)取藥、推諉病人。

(二)開具藥品管理。醫(yī)保醫(yī)師開具藥品時，西藥處方應符合疾病西醫(yī)診治原則，遵循藥品說明書病種范圍和用量選擇使用藥品，嚴格掌握目錄內(nèi)藥品限定支付范圍;開具中藥處方應遵循中醫(yī)辯證施治原則，相同類別的中成藥原則上不允許重復使用。應優(yōu)先選擇國家、省、市集中采購藥品、國家談判藥品和醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價格合理的藥品。開藥量應嚴格執(zhí)行處方管理有關規(guī)定，門診統(tǒng)籌每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月(國家、省、市規(guī)定的長期處方適用慢性病種除外)。

(三)開具檢查檢驗項目及耗材管理。醫(yī)保醫(yī)師開具檢查檢驗項目時，應嚴格掌握各項檢驗、檢查適應癥，不得將大型儀器檢查項目(如CT、MRI等)和臨床“套餐式”檢驗檢查等作為常規(guī)檢查，要充分利用參保人在其他定點醫(yī)療機構(gòu)做的一般檢查及特檢項目檢查治療結(jié)果，避免不必要的重復檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定收費，不得將檢查檢驗項目分解收費、重復收費、打包收費。耗材應優(yōu)先選擇國家和省集中帶量采購醫(yī)用耗材，減輕參保人醫(yī)療費負擔。

三、明確醫(yī)保支付項目

定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格把握門診統(tǒng)籌報銷范圍和支付標準，對于健康查體費用、應當從工傷保險或生育保險支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛(wèi)生負擔的費用等不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。參保人住院治療、享受長期護理保險待遇(同時享受無限額門診慢特病待遇的除外)期間不得同時發(fā)生門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付費用。

四、調(diào)整結(jié)算支付方式

(一)醫(yī)保支付方式。自2024年2月1日起，對定點醫(yī)療機構(gòu)職工門診統(tǒng)籌實施區(qū)域總額預算下項目點數(shù)法付費。各級經(jīng)辦機構(gòu)要建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通機制，按照區(qū)域總額預算月度控制指標，做好門診統(tǒng)籌支付點數(shù)法的動態(tài)管理工作，適時向各醫(yī)療機構(gòu)公開門診統(tǒng)籌醫(yī)療費運行情況。

(二)月結(jié)算流程。定點醫(yī)藥機構(gòu)每月10日前(不含10日)完成醫(yī)療費月度申報工作，逾期不允許申報和撤回。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費申報額度計算區(qū)域內(nèi)月度點數(shù)，優(yōu)先撥付定點零售藥店醫(yī)療費用并進行處方溯源，月底前完成職工門診統(tǒng)籌月度撥付工作。

(三)互聯(lián)網(wǎng)問診購藥。在門診統(tǒng)籌定點零售藥店發(fā)生互聯(lián)網(wǎng)復診購藥結(jié)算，應落實線上實名認證，實現(xiàn)診療電子病歷、處方流轉(zhuǎn)、購藥等全程留痕?；ヂ?lián)網(wǎng)復診費用統(tǒng)籌金支付部分和藥店購藥等合規(guī)費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按順序分別撥付給互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)所依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)和門診統(tǒng)籌定點零售藥店，個人負擔部分由門診統(tǒng)籌定點零售藥店代收，并與醫(yī)療機構(gòu)進行清算。

五、強化審核稽核監(jiān)管

(一)開展專項審核稽核。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用審核稽核工作，做好事前提醒、事中審核和事后稽核，關注次均費用、結(jié)算人次等關鍵指標的監(jiān)測，重點關注異常增長的藥品(含中藥飲片)、檢驗檢查、診療項目。建立費用支出預警機制，對費用增長過快、高頻次就診等明顯異動的定點醫(yī)療機構(gòu)，適時開展專項審核稽核。

(二)強化智能審核監(jiān)管。進一步優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定接入事前提醒系統(tǒng)，結(jié)合參保人既往診療情況，合理診治，不得重復檢查、超量、超范圍開藥。對事前提醒遵從度不高的情形納入智能監(jiān)控系統(tǒng)事中審核、事后稽核進行重點監(jiān)管。進一步優(yōu)化、細化事中審核、事后稽核智能監(jiān)管規(guī)則和數(shù)據(jù)分析，提高智能監(jiān)管的精準度，提升基金監(jiān)管水平。

(三)嚴格壓實管理責任。定點醫(yī)療機構(gòu)應主動加強自我管理主體責任，規(guī)范診療服務行為。醫(yī)保各部門應進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管責任，確保醫(yī)?；鸬闹Ц栋踩?，對違反醫(yī)保協(xié)議約定的，給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關醫(yī)保業(yè)務、解除醫(yī)保服務協(xié)議等處理;對涉嫌違法犯罪的移送公安機關追究刑事責任;對違反規(guī)定的醫(yī)護人員，給予考核扣分、暫停醫(yī)保服務資格的處理，構(gòu)成欺詐騙保的，移交相關責任部門進一步處理。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。





 

青島市醫(yī)療保障局

2024年3月8日

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