鄂州辦發(fā)〔2019〕8號《中共鄂州市委辦公室鄂州市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于進一步調(diào)整完善全市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障政策的具體措施〉的通知》

《中共鄂州市委辦公室鄂州市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于進一步調(diào)整完善全市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障政策的具體措施〉的通知》








鄂州辦發(fā)〔2019〕8號
 

各區(qū)委、區(qū)人民政府，葛店開發(fā)區(qū)、市臨空經(jīng)濟區(qū)黨工委、管委會，軍分區(qū)黨委，市委各部辦委，市級國家機關(guān)各委辦局，各人民團體：

《關(guān)于進一步調(diào)整完善全市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障政策的具體措施》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。




 

中共鄂州市委辦公室

鄂州市人民政府辦公室

2019年7月 29日




 

關(guān)于進一步調(diào)整完善全市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障政策的具體措施

為貫徹落實《省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于進一步完善保障農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施〉的通知》（鄂辦發(fā)〔2019〕18號）精神，切實提高建檔立卡貧困人口（以下簡稱農(nóng)村貧困人口）基本醫(yī)療保障質(zhì)效，現(xiàn)對全市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障政策進行調(diào)整完善，具體措施如下。

一、調(diào)整醫(yī)療保障政策

（一）確定定點醫(yī)療機構(gòu)。綜合考慮全市醫(yī)療資源分布情況、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化實際和農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療需求，我市以市域為整體，確定健康扶貧定點醫(yī)療機構(gòu)。農(nóng)村貧困人口在市域外就醫(yī)（含常年在外務(wù)工人員），可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和醫(yī)療救助政策，不享受健康扶貧醫(yī)保政策和醫(yī)療救助政策。

（二）調(diào)整“985”政策報銷范圍及標準。農(nóng)村貧困人口在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)住院（含意外傷害住院），政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到90%；大病、特殊慢性病在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)門診，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%；農(nóng)村貧困人口在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)就醫(yī)，年度個人負擔政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用控制在5000元以內(nèi)。

（三）調(diào)整醫(yī)療保障報銷政策

1.調(diào)整住院起付標準。農(nóng)村貧困人口除農(nóng)村低保對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒等特殊群體外，凡在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付標準為100元，一級醫(yī)院為400元，二級醫(yī)院為500元，三級醫(yī)院為800元。住院起付標準不納入健康扶貧政策保障范圍。

2.調(diào)整基本醫(yī)保報銷政策。農(nóng)村貧困人口在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，基本醫(yī)保（不含大病保險）政策范圍內(nèi)報銷比例為一級醫(yī)院（含參照一級醫(yī)院管理的定點醫(yī)療機構(gòu)）90%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院70%。

3.調(diào)整醫(yī)療救助政策。對農(nóng)村貧困人口經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后政策范圍內(nèi)未超過大病保險起付線的個人自付住院醫(yī)療費用，按70%比例給予救助，其中特困供養(yǎng)人員、孤兒按100%比例給予救助；對農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)超過大病保險起付線的個人自付住院醫(yī)療費用，經(jīng)大病保險報銷后，在年度救助限額內(nèi)按70%比例給予救助，其中特困供養(yǎng)人員、孤兒按100%比例給予救助。允許有條件的區(qū)（葛店開發(fā)區(qū)、市臨空經(jīng)濟區(qū)）提高救助比例、年度救助限額，切實發(fā)揮醫(yī)療救助的作用。

（四）實行差異化的參保補貼政策。農(nóng)村貧困人口中的特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的重度殘疾人和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金按照原渠道給予全額資助；其他人員按照200元標準由當?shù)卣o予定額參保補貼。

（五）適時調(diào)整健康扶貧工作機制。脫貧攻堅期內(nèi)，我市繼續(xù)實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險的“四位一體”醫(yī)療保障制度，在2020年底前轉(zhuǎn)為在基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障框架下進行，充分發(fā)揮大病保險功能和醫(yī)療救助作用。

二、落實醫(yī)療保障政策

（一）落實大病保險報銷政策。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助30元的一半用于大病保險。農(nóng)村貧困人口因病住院和大病、特殊慢性病門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，保險年度內(nèi)累計個人自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險給予報銷。大病保險保障范圍累計金額在5000元以上3萬元以下（含3萬元）部分報銷比例為70%;3萬元以上10萬元以下（含10萬元）部分報銷比例為75%;10萬元以上部分報銷比例為80%。

（二）落實大病、特殊慢性病門診待遇。農(nóng)村貧困人口身患醫(yī)保部門認定的高血壓三期、糖尿病、中風后遺癥、冠心病、風心病、肺心病、重性精神病、硬皮病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、重癥肝炎、重癥肌無力、地中海貧血、慢性骨髓炎、再生障礙性貧血、帕金森、肝豆狀核變性、癌癥、腎衰竭透析、器官移植、血友病、紅斑狼瘡、肺結(jié)核、苯丙酮尿癥等24種大病、慢性病門診，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例不足80%的，由補充醫(yī)療保險報銷到80%。

（三）落實補充醫(yī)療保險籌資責任。各區(qū)（葛店開發(fā)區(qū)、市臨空經(jīng)濟區(qū)）要加大投入力度，落實補充醫(yī)療保險籌資責任，2019年繼續(xù)按原定標準（460元/人·年）籌集補充醫(yī)療保險資金，2020年補充醫(yī)療保險籌資標準另行測算。

根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于完善農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策的通知》（鄂政辦發(fā)〔2018〕24號）精神，統(tǒng)一將我市城鄉(xiāng)居民大病保險承保機構(gòu)確定為補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（四）嚴格執(zhí)行分級診療制度。嚴格遵循基層首診、逐級轉(zhuǎn)診的原則，控制市域外轉(zhuǎn)診率。嚴禁無序就醫(yī)，農(nóng)村貧困人口不在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不享受健康扶貧政策。各區(qū)（葛店開發(fā)區(qū)、市臨空經(jīng)濟區(qū)）要結(jié)合工作實際，進一步完善分級診療、轉(zhuǎn)診等管理制度。

（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療費用控制政策。按照“?；?、兜底線”的原則，健康扶貧醫(yī)療政策嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等“三個目錄”，控制醫(yī)療費用不合理增長。

農(nóng)村貧困人口住院治療政策范圍外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例，一級醫(yī)療機構(gòu)不超過3%,二級、三級醫(yī)療機構(gòu)不超過8%;超出規(guī)定比例的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

（六）完善農(nóng)村貧困人口與健康扶貧動態(tài)管理對接機制。強化農(nóng)村人口因病致貧動態(tài)管理，全面對接農(nóng)村貧困人口動態(tài)變化基礎(chǔ)信息，按規(guī)定的標準和程序及時將因病致貧的農(nóng)村人口納入建檔立卡貧困人口，確保其及時享受健康扶貧政策。扶貧部門于每年10月（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征收啟動前），將農(nóng)村貧困人口信息正式告知衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障、民政、財政、人社、稅務(wù)、殘聯(lián)、銀保監(jiān)等部門。

（七）強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督。建立農(nóng)村貧困人口主觀過度醫(yī)療剛性約束機制，對不合理就醫(yī)、不合理住院、惡意欠費、惡意告狀等行為進行有效勸導和約束，防止“小病大治”、過度追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源行為。通過日常巡查、現(xiàn)場檢查以及醫(yī)保智能審核系統(tǒng)等方式，著重對醫(yī)療機構(gòu)放寬入院指征、掛床住院、大處方、大檢查等違規(guī)行為進行查處。

三、工作要求

（一）強化主體責任。各區(qū)（葛店開發(fā)區(qū)、市臨空經(jīng)濟區(qū)）黨（工）委、政府（管委會）要加強對健康扶貧工作領(lǐng)導，壓實健康扶貧主體責任，落實農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障相關(guān)政策；要嚴密防范因政策調(diào)整引起的各種風險，切實維護社會穩(wěn)定；要建立因病致貧、返貧預警機制，完善臨時救助措施，確保農(nóng)村人口在患大病、重病后基本生活不受影響；要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快縣域醫(yī)療共同體建設(shè)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)能力。

（二）明確部門職責。各相關(guān)職能部門既要各負其責，又要協(xié)調(diào)配合，共同做好健康扶貧相關(guān)工作。衛(wèi)生健康部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，履行健康扶貧牽頭責任，做好計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的參保繳費工作；加強對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，將貧困人口住院率、醫(yī)療費用增長率等指標納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核范圍；做好分級診療及費用控制工作；做好“一站式、一票制”結(jié)算系統(tǒng)的信息維護及數(shù)據(jù)上報工作。醫(yī)療保障部門要做好醫(yī)療保障精準扶貧工作，建立健全農(nóng)村貧困人口補充醫(yī)療保障機制，確保醫(yī)療保障待遇水平達到工作目標；做好醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)監(jiān)測及數(shù)據(jù)上報工作，接收扶貧部門提供的農(nóng)村貧困人口數(shù)據(jù)（含中途調(diào)整數(shù)據(jù)），錄入系統(tǒng)；按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理；開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砘顒?，確保醫(yī)?；鸢踩\行。人社部門要配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的信息維護、升級開發(fā)工作。扶貧部門要進一步加強農(nóng)村貧困人口動態(tài)管理，對于因病致貧的貧困邊緣人口、因病返貧的農(nóng)村貧困人口要做到應(yīng)納盡納，確保農(nóng)村貧困人口全員參保，并監(jiān)督落實其繳費補貼。民政部門要做好重點救助對象、低收入救助對象、因病致貧救助對象的身份認定及信息動態(tài)管理工作。殘聯(lián)部門要做好喪失勞動能力的重度殘疾人的參保繳費工作。財政部門要通過現(xiàn)行渠道對健康扶貧工作提供資金支持，督促各地落實各項保障資金。稅務(wù)部門要做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費征收工作。銀保監(jiān)部門要進一步加強對承保商業(yè)保險公司的監(jiān)督，督促其實現(xiàn)即時合規(guī)結(jié)算。

（三）加強宣傳引導。各級黨委、政府要高度重視，多措并舉，加大政策宣傳力度，確保農(nóng)村貧困人口政策知曉率達100%。各級駐村工作隊和幫扶干部要引導貧困人口正確理解基本醫(yī)療有保障的具體政策，及時了解貧困人口的就醫(yī)情況，引導農(nóng)村貧困人口在市域內(nèi)就醫(yī)。

具體措施自2019年8月1日起正式施行，各級各部門要認真抓好貫徹落實。原有農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障政策與具體措施不一致的，以具體措施為準。具體措施正式施行前發(fā)生的醫(yī)療費用、參保補貼標準按原規(guī)定執(zhí)行。




 

健康扶貧定點醫(yī)療機構(gòu)名單

三級醫(yī)院：市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院、鄂鋼醫(yī)院。

二級醫(yī)院：市精神衛(wèi)生中心、市三醫(yī)院、市二醫(yī)院、華容區(qū)人民醫(yī)院、梁子湖區(qū)人民醫(yī)院。

一級醫(yī)院：市優(yōu)撫醫(yī)院、鳳凰醫(yī)院(僅限重癥精神病人)、市優(yōu)撫醫(yī)院城東分院（僅限重癥精神病人）、華仁康復醫(yī)院(僅限腦癱病人)。

參照一級醫(yī)院管理：飛鵝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鳳凰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、怡亭銘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

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