衢醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕16號《衢州市醫(yī)療保障局衢州市財政局國家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局中國銀行保險管理委員會衢州監(jiān)管分局關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險“惠衢保”發(fā)展的實施辦法》

衢州市醫(yī)療保障局衢州市財政局國家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局中國銀行保險管理委員會衢州監(jiān)管分局關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險“惠衢保”發(fā)展的實施辦法









衢醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕16號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、國家稅務(wù)總局各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局、銀保監(jiān)分局各監(jiān)管組，市直有關(guān)單位：

為完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），中國銀保監(jiān)會、國家發(fā)展改革委等13部門《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號），以及浙江省醫(yī)療保障局等4部門《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號）等文件精神，結(jié)合我市實際情況，就我市發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險“惠衢保”、引導推動醫(yī)療保障與商業(yè)保險融合發(fā)展制定如下實施辦法。

一、總體思路

按照醫(yī)療保障制度改革的目標，積極引導推動醫(yī)療保障與商業(yè)保險融合發(fā)展，以“政府引導、定位補充、投賠簡便、商業(yè)運作”的要求，充分發(fā)揮商業(yè)補充醫(yī)療保險“惠衢保”在保障民生等方面的作用，使其成為多層次醫(yī)療保障體系和解決因病致貧因病返貧問題的重要組成部分。

二、基本原則

商業(yè)補充醫(yī)療保險“惠衢保”（以下稱“惠衢保”）是指政府引導支持，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，與社會醫(yī)療保險相銜接，面向全體基本醫(yī)療保險參保人員的補充型醫(yī)療保險。開展“惠衢保”工作，應(yīng)遵循以下原則：

（一）參保廣覆蓋。面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下稱“居民醫(yī)保”）全體參保人員，不得設(shè)置投保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤。“惠衢保”實行市級統(tǒng)籌。

（二）待遇可銜接。堅持商業(yè)補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系組成部分的定位，適當體現(xiàn)對重特大疾病賠付傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負功能。

（三）商業(yè)化運作。堅持政府引導支持，企業(yè)自負盈虧，群眾自愿參保原則。以市場機制、保本微利為運營導向，建立科學、合理、穩(wěn)定的定價機制，加強保險精算，價格關(guān)聯(lián)保險責任，動態(tài)調(diào)整保費，適當引入競爭機制。

三、主要工作

（一）科學選定承保機構(gòu)和保險承保方案

1.“惠衢保”以市為單位開展，市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門通過綜合評選，選定承保機構(gòu)共同商定保險承保方案，原則上設(shè)定一款承保方案。

2.選定的承保機構(gòu)可以會同市醫(yī)保部門選定2-5家服務(wù)能力強、經(jīng)營信譽好、具有承辦商業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)驗的保險企業(yè)作為合作方，保險企業(yè)可以組成共保體運作。

3.市醫(yī)保部門會同有關(guān)部門根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展的實際情況和基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助的保障水平合理確定籌資標準（檔次）區(qū)間，根據(jù)精算結(jié)果與承保機構(gòu)協(xié)商確定下一年度的保費。

4.選定的保險承保方案原則承辦期限為三年。確定的“惠衢保”承保方案在執(zhí)行中參保范圍、覆蓋面、支付范圍等方面達不到規(guī)定的標準，或存在其它違反合作協(xié)議的情形的，按要求進行整改，并提出擴大覆蓋面的可行措施，對仍達不到規(guī)定標準或存在違反協(xié)議的，可在自然年度結(jié)束后解除合作協(xié)議，重新確定“惠衢保”承保方案。

（二）加強對承保機構(gòu)的引導支持

1.市醫(yī)保部門按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)開放與安全管理暫行辦法實施方案》（浙政辦函〔2020〕52號）和省大數(shù)據(jù)局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)安全脫敏技術(shù)規(guī)范（試行）的通知》（浙數(shù)局發(fā)〔2020〕5號）的要求，可在確保信息安全的前提下，為承保機構(gòu)開展承保方案設(shè)計和校驗精算提供必要的數(shù)據(jù)支持，提升“惠衢保”承保方案的精準性和合理性。

2.相關(guān)部門要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，幫助承保機構(gòu)宣傳介紹“惠衢保”，努力提高參保比例。承保機構(gòu)要節(jié)約成本，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)依托自有網(wǎng)點及隊伍開展運營，持續(xù)改善保險服務(wù)。

（三）積極鼓勵群眾參保

1.職工醫(yī)保參保人員可利用個人歷年賬戶余額為本人和其市內(nèi)參加基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的近親屬（配偶、子女、父母）購買“惠衢保”。

2.各地根據(jù)實際，整合政策性扶貧類商業(yè)補充醫(yī)療保險。

3.對沒有設(shè)置個人賬戶的地區(qū)和單位，鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民按規(guī)定購買“惠衢保”，對符合商業(yè)健康保險的，購買經(jīng)費按規(guī)定在計算個人所得稅額時予以稅前扣除。

（四）強化承保方案惠民性

“惠衢保”要以惠民利民為基礎(chǔ)，在參保范圍和待遇支付方面需要符合以下標準：

1.除參加基本醫(yī)療保險（大病保險）外，實行零門檻參保；

2.采取多種方式，不斷拓寬“惠衢保”參保覆蓋面；

3.“惠衢保”支付范圍應(yīng)覆蓋參保人員基本醫(yī)療保險合規(guī)醫(yī)療費用及醫(yī)保支付范圍之外的其他藥品、診療服務(wù)項目、醫(yī)用材料等費用（鼓勵商業(yè)保險公司擴展范圍）；

4.“惠衢保”業(yè)務(wù)每年發(fā)生的支付金額應(yīng)占收入金額的75%以上。

（五）切實提高參保理賠便利性

1.充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，完善社會醫(yī)療保險與“惠衢保”聯(lián)動經(jīng)辦管理模式，通過“浙里辦”和承辦商業(yè)保險公司的APP，全面實施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單網(wǎng)上生成，一人一單。需通過線下辦理的，可在商業(yè)保險公司窗口完成商保辦理。

2.實施醫(yī)保結(jié)算“3+N”模式，實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和“惠衢保”賠付“一站式”結(jié)算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問題，增強群眾的獲得感和滿意度。

四、實施方法

1.由市醫(yī)療保障局、市銀保監(jiān)分局（市保險行業(yè)協(xié)會）、市財政局、市稅務(wù)局共同組成“惠衢保”項目工作小組（以下稱工作小組），指定專人負責，建立聯(lián)席會議機制，定期開展聯(lián)席會議通報業(yè)務(wù)開展情況，與中選商業(yè)保險公司共同推進衢州市“惠衢保”的建立與完善。

2.商業(yè)保險公司有意愿參與衢州市“惠衢保”業(yè)務(wù)的，需報“惠衢保”承保方案，按規(guī)定上報監(jiān)管部門批準或備案后報市醫(yī)療保障局參與競評。

3.工作小組統(tǒng)一組織對各商業(yè)保險公司提供的“惠衢保”承保方案進行綜合評價。評價得分最高的商業(yè)保險公司作為主承保人，其“惠衢保”承保方案為我市“惠衢保”的中標承保方案。

4.主承保人從參與競聘的商業(yè)保險公司中商洽選擇2-5家保險公司組成共保體。主承保人在共保體中份額不低于40%。

五、保障機制

（一）加強工作指導。各地要高度重視開展“惠衢保”工作，統(tǒng)一思想、提高認識、加強指導，相關(guān)部門要發(fā)揮各自職能，支持“惠衢保”工作開展。市醫(yī)保部門要會同工作小組，加強組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。

（二）明確責任分工。醫(yī)保部門要牽頭做好政策設(shè)計、承保機構(gòu)選定、數(shù)據(jù)信息支持、“一站式結(jié)算”，加強對醫(yī)保個人賬戶繳費和理賠的監(jiān)督管理；銀保監(jiān)部門要與醫(yī)保部門加強溝通協(xié)作，對承保機構(gòu)運營“惠衢保”情況實施監(jiān)督管理，指導保險行業(yè)協(xié)會協(xié)助做好保險方案制定、承保機構(gòu)選定、風險預警等工作；財政部門要統(tǒng)籌支持對貧困對象的參保資助；稅務(wù)部門要落實好相關(guān)稅收優(yōu)惠政策；“惠衢保”承保機構(gòu)要加強財務(wù)精算，按保本微利原則設(shè)計承保方案，要加強宣傳，提高群眾參保比例，要努力做好理賠服務(wù)，防患保險風險，提高“惠衢保”信譽。

（三）強化風險防范。在加強政府引導、協(xié)助推廣的同時，相關(guān)職能部門應(yīng)建立健全長效監(jiān)管機制，有效防范信息、廉政等風險，對承保機構(gòu)的運營要加強風險預警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，促進“惠衢保”規(guī)范、健康發(fā)展。






 

衢州市醫(yī)療保障局

衢州市財政局

國家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局

中國銀行保險管理委員會衢州監(jiān)管分局

2020年11月16日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://m.per-better.com/rule/95189.html

本文關(guān)鍵詞： 衢醫(yī)保聯(lián)發(fā), 衢州市醫(yī)療保障局, 衢州市財政局, 衢州市稅務(wù)局, 中國銀行保險管理委員會, 衢州監(jiān)管分局, 商業(yè), 補充, 醫(yī)療保險, 惠衢保, 發(fā)展, 實施辦法