國(guó)家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題政策問(wèn)答

國(guó)家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題政策問(wèn)答

一、為什么要出臺(tái)規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇享受管理相關(guān)政策？

答：隨著醫(yī)保改革的深入，為進(jìn)一步規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇享受管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，市醫(yī)保局聯(lián)合市人社局市稅務(wù)局出臺(tái)了《進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕85號(hào)），統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)保參保繳費(fèi)及待遇享受管理。

二、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有幾種繳費(fèi)模式？

答：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大致分為兩種繳費(fèi)模式。一種是按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（繳費(fèi)比例12%，其中，單位繳費(fèi)10%、職工個(gè)人繳費(fèi)2%，）參保繳費(fèi)，職工和退休人員建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，新參保的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按此模式參保繳費(fèi)。另一種是按照大病統(tǒng)籌模式（繳費(fèi)比例8%）參保繳費(fèi)，職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶(hù)，靈活就業(yè)人員及特困企業(yè)等按此模式參保繳費(fèi)。

三、兩種繳費(fèi)模式是否可以相互變更？

答：已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的用人單位，不可變更為按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)；已按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更為按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，并自變更之月起，職工和退休人員建立個(gè)人賬戶(hù)。

為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式為：（繳費(fèi)當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國(guó)前老工人人數(shù)×720元）×5年。

四、參保人員是否可以重復(fù)參保？

答：重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（制度內(nèi)重復(fù)參保）或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（跨制度重復(fù)參保），具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。自2021年1月結(jié)算期開(kāi)始，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且當(dāng)前繳費(fèi)狀態(tài)正常的，原則上不允許重復(fù)參保，其中已繳納居民醫(yī)保費(fèi)但未進(jìn)入待遇享受期申請(qǐng)參加職工醫(yī)保的，還應(yīng)同步辦理退費(fèi)手續(xù)。

五、城職職工大額醫(yī)療救助費(fèi)如何繳納？

答：自2021年起，城職職工大額醫(yī)療救助費(fèi)實(shí)行按月繳費(fèi)，參保人員自參加職工醫(yī)保之月開(kāi)始，按月繳納城職職工大額醫(yī)療救助費(fèi)。其中，在職人員每季度首月繳納21元/月，其余月份繳納22元/月；退休人員繳納30元/月。代扣代繳方式按照原渠道執(zhí)行。跨年度補(bǔ)繳的，不再繳納歷史年度城職職工大額救助費(fèi)。

六、什么情況視為中斷繳費(fèi)？

答：用人單位及參保人員未按規(guī)定正常繳納當(dāng)期職工醫(yī)保費(fèi)視為中斷繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

七、用人單位補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)保費(fèi)是否加收滯納金？

答：用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。用人單位因故中斷繳納職工醫(yī)保費(fèi)的可以按規(guī)定補(bǔ)繳。用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份（含）以前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定加收利息。補(bǔ)繳2011年7月份（含）以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。

八、中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳后是否可以繼續(xù)享受醫(yī)保相關(guān)待遇？

答：用人單位職工和連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)三個(gè)月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

九、用人單位中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳后是否可以繼續(xù)享受生育保險(xiǎn)待遇？

答：用人單位中斷繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險(xiǎn)待遇；超過(guò)三個(gè)月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的生育費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

參保女職工生育或終止妊娠當(dāng)月按規(guī)定正常享受職工生育保險(xiǎn)待遇，且連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)六個(gè)月以上（含補(bǔ)繳）的，具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續(xù)繳費(fèi)不足六個(gè)月的，可在滿(mǎn)六個(gè)月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當(dāng)月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險(xiǎn)待遇。

十、用人單位因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員醫(yī)保相關(guān)待遇是否受影響？

答：用人單位及其職工因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或無(wú)職工繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。其中，已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的用人單位退休人員，繼續(xù)建立個(gè)人賬戶(hù)。

十一、首次參保的靈活就業(yè)人員多長(zhǎng)時(shí)間可以享受醫(yī)保待遇？

答：靈活就業(yè)人員新參保的設(shè)立六個(gè)月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。自連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費(fèi)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并足額補(bǔ)繳的，等待期連續(xù)計(jì)算。超過(guò)三個(gè)月的，自恢復(fù)正常繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算等待期，再次連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

十二、靈活就業(yè)人員是否可以補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)保費(fèi)？

答：中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在繳納職工養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)基礎(chǔ)上補(bǔ)繳，補(bǔ)繳月份累計(jì)計(jì)算職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定加收利息，補(bǔ)繳當(dāng)年度醫(yī)保費(fèi)的，不加收利息。

十三、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，如何享受醫(yī)保待遇？

答：領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，按照大病統(tǒng)籌模式足額繳納（補(bǔ)繳）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療救助費(fèi)以及職工生育保險(xiǎn)費(fèi)，所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶(hù)。自計(jì)發(fā)失業(yè)保險(xiǎn)金當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。生育保險(xiǎn)待遇按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，是否可以享受醫(yī)保待遇？

答：參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工醫(yī)保費(fèi)年限男不少于25年、女不少于20年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇。

不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自補(bǔ)足當(dāng)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)待遇。其中，用人單位退休人員按照補(bǔ)繳時(shí)用人單位參保繳費(fèi)模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理；靈活就業(yè)人員按照補(bǔ)繳時(shí)大病統(tǒng)籌模式繳費(fèi)比例和靈活就業(yè)人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)辦理。

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