國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2016〕55號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好異地就醫(yī)費(fèi)用核查工作的通知》

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好異地就醫(yī)費(fèi)用核查工作的通知

國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2016〕55號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，福建省醫(yī)保辦，委預(yù)算管理醫(yī)院：

近期，不法分子利用異地就醫(yī)假票據(jù)騙取新農(nóng)合基金的案件頻發(fā)，中央電視臺(tái)等新聞媒體對(duì)此多次進(jìn)行了深度報(bào)道，我委在《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展全國(guó)新農(nóng)合基金監(jiān)管專項(xiàng)督查工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2016〕1287號(hào)）中對(duì)近期出現(xiàn)的幾例套騙取新農(nóng)合基金的典型案例進(jìn)行了通報(bào)。騙保行為造成了基金的損失，損害了廣大守法群眾的利益，對(duì)新農(nóng)合制度造成了負(fù)面影響。各地要高度重視，積極協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合做好異地就醫(yī)費(fèi)用核查，確保新農(nóng)合基金安全，維護(hù)群眾切身利益。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、建立聯(lián)絡(luò)員制度

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定部門和人員作為就醫(yī)費(fèi)用協(xié)查聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)受理異地就醫(yī)費(fèi)用核查申請(qǐng)，及時(shí)對(duì)就診人員身份、診療和收費(fèi)行為的真實(shí)性進(jìn)行回復(fù)。各省份衛(wèi)生計(jì)生行政部門要積極協(xié)調(diào)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是接收異地患者較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先建立異地就醫(yī)費(fèi)用協(xié)查聯(lián)絡(luò)員制度，并將此納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容。對(duì)于不配合或不能及時(shí)、準(zhǔn)確回復(fù)核查申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)指導(dǎo)和督促，情節(jié)較重的要予以通報(bào)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)通過醫(yī)院網(wǎng)站開通核查窗口。

各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委要明確相應(yīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核查工作，指定專門人員作為本省份異地就醫(yī)費(fèi)用核查協(xié)調(diào)員，主要職責(zé)是：指導(dǎo)和督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)絡(luò)員制度，確保聯(lián)系方式暢通，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回應(yīng)其他省份的核查申請(qǐng)；在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查溝通不暢時(shí)，負(fù)責(zé)與其他省份的協(xié)調(diào)員進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通。核查量較多的省份，鼓勵(lì)探索省級(jí)協(xié)調(diào)員定期集中受理和發(fā)起協(xié)查申請(qǐng)的模式。委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的省份，鼓勵(lì)利用商業(yè)保險(xiǎn)公司核查相關(guān)信息。

二、加快推進(jìn)信息化和異地直接結(jié)報(bào)

由衛(wèi)生計(jì)生部門管理新農(nóng)合制度的省份，要加快推進(jìn)省域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)的聯(lián)通，提高省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)與國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)的聯(lián)通質(zhì)量，及時(shí)上傳、下載跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。各地可通過國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)分配的賬號(hào)[1]按照規(guī)定字段提交費(fèi)用核查申請(qǐng)，并及時(shí)回復(fù)其他省份提交的費(fèi)用核查申請(qǐng)，協(xié)助完成費(fèi)用核查任務(wù)。按照《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見》要求，各省份應(yīng)當(dāng)在患者出院2周內(nèi)，將本轄區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的外省患者病案首頁(yè)信息通過省級(jí)新農(nóng)合平臺(tái)（或區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)）上傳至國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)。同時(shí)，加快推進(jìn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作，確保在2017年底前實(shí)現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)診住院患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)報(bào)，減少紙質(zhì)票據(jù)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，杜絕利用異地就醫(yī)假發(fā)票回統(tǒng)籌地區(qū)套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）基金的行為。

新農(nóng)合職能已經(jīng)交由其他部門管理的省份，應(yīng)當(dāng)通過所在省份區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)聯(lián)通國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)，按照要求上傳外省患者在本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)聯(lián)通的省份，可由二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)分配的賬號(hào)將異地就醫(yī)費(fèi)用情況上傳至國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳不及時(shí)的，由省級(jí)協(xié)調(diào)員進(jìn)行督促。前述措施不能覆蓋的，省級(jí)協(xié)調(diào)員要指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合做好人工核查。

三、完善規(guī)范轉(zhuǎn)診和備案制度，加大審核力度

各地要積極建立并完善轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民的規(guī)范轉(zhuǎn)診備案制度，對(duì)轉(zhuǎn)診至省外就醫(yī)的參合患者進(jìn)行備案，以便于報(bào)銷時(shí)核對(duì)檢查。要嚴(yán)格按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)診流程與信息交換操作規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2016〕900號(hào)）進(jìn)行轉(zhuǎn)診和備案程序，對(duì)于在外務(wù)工、探親、異地急診等患者，應(yīng)當(dāng)自入院次日起5個(gè)工作日內(nèi)，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式向參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門報(bào)告，辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。對(duì)于不經(jīng)過合理轉(zhuǎn)診和備案程序自行赴省外就醫(yī)的，當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉(zhuǎn)診備案后到省外就醫(yī)，參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將相關(guān)信息傳送至省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)和國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)接收住院患者，并在出院結(jié)算時(shí)為轉(zhuǎn)診患者提供結(jié)報(bào)服務(wù)。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)異地就醫(yī)患者回本地報(bào)銷的大額票據(jù)進(jìn)行全面復(fù)核，對(duì)真實(shí)性存疑的可暫不予報(bào)銷，在通過國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)核查或通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)查聯(lián)絡(luò)員核實(shí)后再予以報(bào)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予配合的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告省級(jí)協(xié)調(diào)員溝通解決。

四、加強(qiáng)考核和懲處力度

各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作情況納入醫(yī)改考核指標(biāo)當(dāng)中，定期將醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合核查工作情況報(bào)送國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將異地費(fèi)用核查情況作為相關(guān)人員的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

對(duì)于涉及假票據(jù)較多且協(xié)助核查不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我委或省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委要進(jìn)行通報(bào)，引起各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重視和關(guān)注。對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不主動(dòng)核查票據(jù)造成基金損失的，按規(guī)定程序追究有關(guān)人員責(zé)任。對(duì)于騙取新農(nóng)合基金的個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉及違法的移交司法機(jī)構(gòu)處理，并通過新聞媒體等形式向社會(huì)公布。對(duì)于個(gè)人出借證件、協(xié)助或直接購(gòu)買假發(fā)票騙保的，計(jì)入個(gè)人誠(chéng)信檔案，并取消其當(dāng)年報(bào)銷資格，并根據(jù)《關(guān)于印發(fā)對(duì)失信被執(zhí)行人實(shí)施聯(lián)合懲戒的合作備忘錄的通知》（發(fā)改財(cái)金〔2016〕141號(hào)）等相關(guān)文件規(guī)定，及時(shí)通知民政、社保、扶貧等部門，在其申請(qǐng)低保、救助、扶貧、計(jì)劃生育補(bǔ)助等方面進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)核，并依規(guī)進(jìn)行一定的限制和聯(lián)合懲戒。

五、加強(qiáng)警示和普法教育

根據(jù)十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第八次會(huì)議表決通過的關(guān)于刑法第二百六十六條有關(guān)規(guī)定的解釋，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為”。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大宣傳力度，加強(qiáng)對(duì)參合農(nóng)民的普法和警示教育，在赴外轉(zhuǎn)診備案和申請(qǐng)報(bào)付兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行法制教育。對(duì)申請(qǐng)大額費(fèi)用報(bào)銷的參合人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行口頭和書面法制教育和提示，并請(qǐng)參合人員簽字確認(rèn)，明確知曉造假騙保的法律后果，增強(qiáng)參合人員的守法意識(shí)，不參與和協(xié)助不法分子“騙保”。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等還要加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全保護(hù)，做好患者信息的安全隱私保護(hù)工作。

2016年12月31日前，各省（區(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生委要向我委報(bào)送省級(jí)協(xié)調(diào)員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)員名單。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要包括前期上報(bào)的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接收外省住院患者較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系電話要確保暢通。各委預(yù)算管理醫(yī)院向所在省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委和我委同時(shí)報(bào)送。



附件：省（區(qū)、市）聯(lián)系人登記表

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳

2016年12月23日

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