瓊發(fā)〔2021〕7號(hào)《中共海南省委海南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》

中共海南省委海南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)








瓊發(fā)〔2021〕7號(hào)

為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，深化我省醫(yī)療保障制度改革，更好服務(wù)海南自由貿(mào)易港建設(shè)，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神以及省委七屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，緊緊圍繞中國(guó)特色自由貿(mào)易港建設(shè)戰(zhàn)略定位，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公平、筑牢底線，治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的原則，盡力而為、量力而行，在醫(yī)保基金全省統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)健康海南戰(zhàn)略實(shí)施，不斷增進(jìn)海南人民獲得感、幸福感、安全感。

（二）階段目標(biāo)

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，與自由貿(mào)易港建設(shè)相適應(yīng)、全省一體化的醫(yī)療保障行政管理體制和經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制基本健全，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助，籌資運(yùn)行科學(xué)合理，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式高效健全，基金監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行嚴(yán)密有力，醫(yī)療保障管理服務(wù)系統(tǒng)化、便利化、數(shù)字化水平進(jìn)一步提高。

到2030年，全面建成具有海南特色、適應(yīng)自由貿(mào)易港建設(shè)，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平顯著提升，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障管理服務(wù)法治化、智慧化、國(guó)際化。

二、主要任務(wù)

（一）健全四個(gè)機(jī)制

1.完善公平適度的待遇保障機(jī)制

（1）夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分類保障，基金分別建賬、分賬核算。完善普通門診和門診慢性特殊疾病管理政策，逐步將部分對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，合理調(diào)整待遇水平。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障機(jī)制，將職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索建立適合海南大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，統(tǒng)一醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付政策。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省民政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（2）完善醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)托底保障功能。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，探索實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省民政廳、省衛(wèi)生健康委、省扶貧辦、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，逐步擴(kuò)大低收入救助對(duì)象范圍，科學(xué)確定救助保障水平。（責(zé)任單位：省民政廳、省醫(yī)療保障局;配合單位：省扶貧辦;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）建立健全城鄉(xiāng)困難群體參保繳費(fèi)資助和大病醫(yī)療保障機(jī)制。建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接。加強(qiáng)醫(yī)療救助資金管理，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省民政廳、省扶貧辦、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：2023年）

（3）建立應(yīng)急醫(yī)療救助機(jī)制，提高重大疫情保障能力。建立突發(fā)疫情等緊急情況應(yīng)急醫(yī)療救助機(jī)制，在救治因突發(fā)疫情等緊急情況導(dǎo)致的傷病時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定實(shí)行先救治、后收費(fèi)，最大程度簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算程序。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金的使用，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間患者得到及時(shí)救治，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)用豁免制度，減輕城鄉(xiāng)困難群體就醫(yī)就診后顧之憂。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（4）促進(jìn)多層次醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展，全面提升醫(yī)療保障能力。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、海南銀保監(jiān)局;配合單位：省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳、省民政廳、省醫(yī)保服務(wù)中心、省總工會(huì)、省紅十字會(huì);完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）鼓勵(lì)用人單位為職工購(gòu)買個(gè)人健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。（責(zé)任單位：省民政廳、海南銀保監(jiān)局;配合單位：省總工會(huì)、省紅十字會(huì);完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（5）推進(jìn)醫(yī)療保障國(guó)際化，助力自由貿(mào)易港建設(shè)。建立適應(yīng)自由貿(mào)易港建設(shè)的國(guó)際化醫(yī)療保障制度與機(jī)制。打破國(guó)籍、戶籍限制，允許取得居留許可證、居住證的人員在海南參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受同等醫(yī)保待遇。拓寬島外、境外人才和靈活就業(yè)人員等群體參保繳費(fèi)渠道，提升繳費(fèi)便利度。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省稅務(wù)局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：2021年）積極推動(dòng)建立海南國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)綜合平臺(tái)，加快推進(jìn)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際認(rèn)證工作，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算，提升適應(yīng)自由貿(mào)易港建設(shè)的醫(yī)療服務(wù)水平。探索建立與國(guó)際商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)體系相銜接的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、海南銀保監(jiān)局;配合單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）支持保險(xiǎn)業(yè)金融機(jī)構(gòu)與境外機(jī)構(gòu)合作開(kāi)發(fā)跨境商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。（責(zé)任單位：海南銀保監(jiān)局;配合單位：人行海口中心支行、省金融監(jiān)管局;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）探索建立短期入島人身健康保險(xiǎn)機(jī)制，提升短期來(lái)瓊?cè)藛T的安全感。（責(zé)任單位：海南銀保監(jiān)局;配合單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：2025年）

2.健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

（6）完善基金省級(jí)統(tǒng)籌，提升醫(yī)保治理能力。建立與省級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支相適應(yīng)的全省一體化基金管理模式，完善基金收支缺口責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，制定工作考評(píng)辦法，將基金統(tǒng)收統(tǒng)支運(yùn)行考核指標(biāo)納入海南省市縣高質(zhì)量發(fā)展綜合考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，促進(jìn)管理提升、效率提高，實(shí)行基金收支管理、基金預(yù)決算管理、醫(yī)保待遇政策、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、信息系統(tǒng)建設(shè)的“六統(tǒng)一”管理模式。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省委組織部、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省統(tǒng)計(jì)局、省稅務(wù)局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：2022年）

（7）建立科學(xué)籌資機(jī)制，確?；鸱€(wěn)健可持續(xù)。適應(yīng)自由貿(mào)易港新業(yè)態(tài)發(fā)展，合理確定與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的各類群體參保籌資標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助占比，研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。探索通過(guò)立法，擴(kuò)大參保覆蓋面，基本實(shí)現(xiàn)全民參保。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省人大常委會(huì)法工委、省司法廳、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（8）提升基金管理效能，促進(jìn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。建立多部門聯(lián)動(dòng)的基金預(yù)算編報(bào)工作機(jī)制，逐步完備預(yù)算數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一編制全省基本醫(yī)療保障基金預(yù)算，提高基金預(yù)算的科學(xué)性、合理性和可行性，強(qiáng)化基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性。規(guī)范異地就醫(yī)預(yù)付金管理，按時(shí)撥付預(yù)付和清算資金，縮短回款周期，提高基金結(jié)算效率。加強(qiáng)基本醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期運(yùn)行分析，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)排查、評(píng)估、防控和責(zé)任追究體系，加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳;配合單位：省稅務(wù)局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

3.建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

（9）規(guī)范醫(yī)保支付范圍，保障國(guó)家醫(yī)保目錄落地實(shí)施。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄。按照國(guó)家統(tǒng)一要求，將符合規(guī)定的臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定完成我省增補(bǔ)藥品目錄品種的消化工作?？茖W(xué)合理做好醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，將符合標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)制劑、中藥飲片和民族藥納入我省醫(yī)保藥品目錄。建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系，健全退出機(jī)制。探索建立以基本診療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的新醫(yī)療技術(shù)、新醫(yī)療材料醫(yī)保支付機(jī)制，滿足參保人多元化醫(yī)療服務(wù)需求，鼓勵(lì)醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展。支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)改革。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)管理局;配合單位：省人力資源社會(huì)保障廳、省藥品監(jiān)督管理局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（10）深化醫(yī)保支付方式改革，提高基金使用效率。進(jìn)一步完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診慢性特殊疾病按人頭付費(fèi)。完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，完善付費(fèi)方式，有步驟地推廣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體按人頭總額預(yù)付改革。抓好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種分值（DIP）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，穩(wěn)步擴(kuò)大省內(nèi)試點(diǎn)。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省醫(yī)改辦、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（11）完善定點(diǎn)協(xié)議管理，加強(qiáng)醫(yī)保管理服務(wù)能力。建立健全與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)、全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理政策，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥“全島無(wú)異地”。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：2022年）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局，省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，統(tǒng)一制定醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)藥械招采談判等情況納入年終考核指標(biāo)體系，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;配合單位：省公共資源交易服務(wù)中心;完成時(shí)限：2022年）

4.健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

（12）織牢基金監(jiān)管防護(hù)網(wǎng)，維護(hù)醫(yī)保基金安全。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信用體系，制定醫(yī)療保障信用信息管理辦法和欺詐騙保黑名單制度，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省委編辦、省財(cái)政廳、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。（責(zé)任單位：省醫(yī)保服務(wù)中心、省醫(yī)療保障局;完成時(shí)限：2022年）實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，充分發(fā)揮群眾、媒體以及社會(huì)團(tuán)體等社會(huì)群體的作用，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（13）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，提高監(jiān)管常態(tài)化水平。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控示范省建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核事前提醒、事中攔截、事后審查全過(guò)程監(jiān)控。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：2025年）創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，提升監(jiān)督管理實(shí)效，推廣應(yīng)用信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理全覆蓋。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：2023年）建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制。實(shí)施基金運(yùn)行全過(guò)程績(jī)效管理，建立醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系。建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通舉報(bào)投訴渠道。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（14）加大基金執(zhí)法監(jiān)督力度，依法追究違法行為責(zé)任。建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，規(guī)范基金監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等。依法依規(guī)開(kāi)展基金監(jiān)管，通過(guò)日常監(jiān)督、飛行檢查、案件線索核查等，堅(jiān)決打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為，確保基金安全。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌違紀(jì)或犯罪的移交相關(guān)部門處理。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保服務(wù)中心、海南銀保監(jiān)局;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（二）穩(wěn)固兩個(gè)支撐

1.協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

（15）深化集中帶量采購(gòu)制度改革，切實(shí)降低藥品、耗材價(jià)格。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，完善陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施細(xì)則，全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。積極參與國(guó)家集中采購(gòu)及區(qū)域性聯(lián)盟采購(gòu)，形成競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)督管理局、省醫(yī)保服務(wù)中心、省公共資源交易服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（16）優(yōu)化醫(yī)藥價(jià)格管理，完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者價(jià)格行為監(jiān)管，依法查處價(jià)格違法行為，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。建立醫(yī)藥價(jià)格綜合監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制。建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談制度。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥品監(jiān)督管理局、省公共資源交易服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入診療項(xiàng)目范圍，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，穩(wěn)妥有序?qū)嵤┽t(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委;配合單位：省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（17）增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)長(zhǎng)足發(fā)展。加大全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)力度，強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，引導(dǎo)合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。支持中醫(yī)醫(yī)療醫(yī)藥水平長(zhǎng)足發(fā)展，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、康復(fù)科、精神科等專業(yè)技術(shù)學(xué)科和熱帶地方病、地中海貧血等疾病的醫(yī)療服務(wù)短板。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委;配合單位：省發(fā)展改革委、省財(cái)政廳、省醫(yī)療保障局;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）持續(xù)推進(jìn)“村醫(yī)通”工程，提升群眾看病就醫(yī)、參保繳費(fèi)等方面的便利度。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）通過(guò)完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省發(fā)展改革委、省工業(yè)和信息化廳、省藥品監(jiān)督管理局;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系，建立醫(yī)藥儲(chǔ)備制度，短缺藥品、易短缺藥品清單管理制度，利用市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)短缺、易短缺藥品供應(yīng)，進(jìn)一步增強(qiáng)應(yīng)對(duì)藥品短缺能力。（責(zé)任單位：省工業(yè)和信息化廳、省衛(wèi)生健康委;配合單位：省發(fā)展改革委;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）探索建立第三方藥品配送機(jī)制。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省工業(yè)和信息化廳;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（18）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升醫(yī)療服務(wù)能力。合理引導(dǎo)就醫(yī)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，推動(dòng)處方流轉(zhuǎn)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，規(guī)范電子病歷首頁(yè)，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生積極性，提高服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為人民群眾健康守門人在日常健康管理、公共衛(wèi)生管理、慢性病管理等方面的作用。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委;配合單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委;配合單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核與分配制度改革。（責(zé)任單位：省人力資源社會(huì)保障廳;配合單位：省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

2.優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

（19）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理。探索建立自由貿(mào)易港體系下的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)框架體系，全面發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)保管理中的支撐和引領(lǐng)作用。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，建立醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)數(shù)據(jù)比較分析，強(qiáng)化醫(yī)保精細(xì)化管理，提高基金使用效率。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保服務(wù)中心、省公共資源交易服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（20）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，提高群眾辦事便利度。全面梳理醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)，制定全省統(tǒng)一的事項(xiàng)目錄清單和辦事指南，規(guī)范醫(yī)療保障公共服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)“一網(wǎng)一門一窗”辦理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌各項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，醫(yī)保業(yè)務(wù)“全省通辦”。（責(zé)任單位：省醫(yī)保服務(wù)中心;配合單位：省稅務(wù)局、省醫(yī)療保障局、省總工會(huì)、省政務(wù)服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）落實(shí)國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)要求，優(yōu)化服務(wù)支持，探索建立門診跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程，探索推行容缺辦理機(jī)制，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。（責(zé)任單位：省醫(yī)保服務(wù)中心;配合單位：省醫(yī)療保障局;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（21）高起點(diǎn)推進(jìn)信息化建設(shè)，提升信息化支撐能力。按照國(guó)家總體工作部署，建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)保支付、綜合管控、智慧決策、公共服務(wù)等醫(yī)保關(guān)鍵領(lǐng)域信息化支撐能力。加快推廣醫(yī)保電子憑證和社會(huì)保障卡，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)一張網(wǎng)”建設(shè)。加強(qiáng)數(shù)據(jù)分級(jí)安全管理，有效保護(hù)參保人員基本信息及數(shù)據(jù)使用安全。依法加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序開(kāi)放、共享、應(yīng)用。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委;配合單位：省財(cái)政廳、省公安廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省民政廳、省扶貧辦、省稅務(wù)局、省醫(yī)保服務(wù)中心、省大數(shù)據(jù)管理局;完成時(shí)限：2022年）

（22）加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。構(gòu)建與全國(guó)相統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，向基層延伸，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）服務(wù)全覆蓋。（責(zé)任單位：省醫(yī)保服務(wù)中心、省醫(yī)療保障局;配合單位：省委編辦;完成時(shí)限：2023年）加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍，大力提升經(jīng)辦效率，提升群眾獲得感和滿意度。（責(zé)任單位：省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）整合優(yōu)化資源配置，建立“好差評(píng)”制度體系，以參保單位和群眾實(shí)際獲得感為導(dǎo)向，引入第三方評(píng)估，開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，加強(qiáng)和規(guī)范人員的激勵(lì)管理。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）政府合理安排預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。（責(zé)任單位：省財(cái)政廳;配合單位：省醫(yī)療保障局、省醫(yī)保服務(wù)中心;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

（23）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)保管理提質(zhì)增效。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。加大醫(yī)療保障領(lǐng)域人才引育力度，充分發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。（責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局;配合單位：省委人才發(fā)展局、省財(cái)政廳、省醫(yī)保服務(wù)中心、海南銀保監(jiān)局;完成時(shí)限：持續(xù)推進(jìn)）

三、實(shí)施保障

（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。各市縣、各部門要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過(guò)程。全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)保體制和制度改革的精神與要求，按照省委、省政府統(tǒng)一部署，積極構(gòu)建與自由貿(mào)易港建設(shè)、全省統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支相適應(yīng)的醫(yī)療保障管理體制機(jī)制，加強(qiáng)規(guī)劃對(duì)醫(yī)療保障工作的引領(lǐng)，健全各項(xiàng)工作制度，制定切實(shí)可行的政策措施。將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。

（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域立法工作，加快推動(dòng)海南省醫(yī)療保障相關(guān)地方性法規(guī)及其配套政策的出臺(tái)，形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法規(guī)制度體系。建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)我省醫(yī)療保障制度改革，會(huì)同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，指導(dǎo)督促各市縣落實(shí)各項(xiàng)改革任務(wù)。各相關(guān)市縣、各責(zé)任單位要按照職責(zé)細(xì)化改革舉措，協(xié)同推進(jìn)各項(xiàng)改革工作。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。采取多種形式，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。建立健全重大決策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，重要改革事項(xiàng)提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。各市縣、各有關(guān)部門在改革過(guò)程中遇到的重大情況，要及時(shí)向省委、省政府請(qǐng)示報(bào)告。







 

中共海南省委

海南省人民政府

2021年4月15日

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