津政辦規(guī)〔2021〕16號(hào)《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度實(shí)施辦法的通知》

《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度實(shí)施辦法的通知》






津政辦規(guī)〔2021〕16號(hào)

 

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度的實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)照此執(zhí)行。



 

天津市人民政府辦公廳

2021年12月31日

關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度的實(shí)施辦法

為進(jìn)一步健全完善本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟(jì)保障制度，鞏固互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療保障問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），制定本實(shí)施辦法。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，深入落實(shí)市委十一屆歷次全會(huì)要求，堅(jiān)持以人民為中心，通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、提高門診醫(yī)療保障水平、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍等方式，健全門診共濟(jì)保障功能，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰褪褂眯?，推進(jìn)職工醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。

（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，結(jié)合實(shí)際合理確定門診保障待遇，維護(hù)基本醫(yī)療保障需求；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，做好存量政策向改革舉措的平穩(wěn)過渡，確保改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，做好改進(jìn)個(gè)人賬戶和加強(qiáng)門診共濟(jì)保障之間機(jī)制轉(zhuǎn)化、系統(tǒng)集成，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）門診保障機(jī)制。

二、主要措施

（三）改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（單位繳費(fèi)10%、個(gè)人繳費(fèi)2%）參保的在職人員，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納部分全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金；按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的退休人員個(gè)人賬戶繼續(xù)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)為不滿70周歲40元/月、70周歲以上50元/月、建國前老工人60元/月。

（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保在職人員門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)，按照上一年度公布的本市職工年平均工資的1%左右確定；繼續(xù)實(shí)行向退休人員傾斜的政策，不滿70周歲和70周歲以上退休人員的門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)，分別較在職人員降低100元和150元。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員當(dāng)年政策范圍內(nèi)門（急）診費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)。2022年在職人員、不滿70周歲和70周歲以上退休人員的門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)為800元、700元和650元；以后年度，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局按年度確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后發(fā)布。

（五）提高門（急）診最高支付限額。自2022年1月1日起職工醫(yī)保門（急）診最高支付限額調(diào)整為9000元。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)至5500元（含）的部分，支付比例在一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為75%、65%、55%；超過5500元至最高支付限額以下的部分，支付比例為55%。

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店因門（急）診、門診慢特病（門診慢性病、特殊疾?。┵徦帲鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按照開具外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。

（六）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。自2022年1月1日起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不再實(shí)施注資管理，除主要用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的且由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。自2022年7月1日起，還可以用于支付參保人員本人在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，其在本市參保的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及參加本市居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；在外地參保的配偶、父母、子女依據(jù)參保人員本人申請(qǐng)可參照上述規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（七）加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)審核，做好運(yùn)行監(jiān)測(cè)和收支信息統(tǒng)計(jì)分析。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。加快推進(jìn)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算工作，穩(wěn)步擴(kuò)大聯(lián)通地區(qū)、機(jī)構(gòu)和結(jié)算服務(wù)范圍。加快推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，鞏固完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

（八）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。全面推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的門診按人頭付費(fèi)和住院按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用總額增長與醫(yī)?；鹗杖朐鲩L相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制。按照國家要求，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

三、組織實(shí)施

（九）加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)，社會(huì)關(guān)注高。本市各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要建立協(xié)調(diào)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，強(qiáng)化部門協(xié)同，抓好工作落實(shí)，確保醫(yī)療保障制度改革目標(biāo)任務(wù)按期完成。

（十）精心推動(dòng)實(shí)施。各有關(guān)部門要健全積極穩(wěn)妥的改革推進(jìn)機(jī)制，進(jìn)一步細(xì)化工作措施，統(tǒng)籌政策銜接，壓實(shí)工作責(zé)任，周密部署推動(dòng)；要建立工作督導(dǎo)機(jī)制，合理確定改革節(jié)奏，督導(dǎo)工作進(jìn)度，確保改革舉措落實(shí)到位和待遇兌現(xiàn)到位；要及時(shí)開展階段性總結(jié)評(píng)估，分析改革效果，解決運(yùn)行中存在的問題。改革工作中遇有重大事項(xiàng)要及時(shí)向市人民政府報(bào)告。

（十一）注重宣傳引導(dǎo)。各有關(guān)部門要運(yùn)用廣播電視、報(bào)刊網(wǎng)絡(luò)等媒體，加強(qiáng)政策正面解讀，持續(xù)正向發(fā)聲，講清改革安排和政策效用。針對(duì)群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問題，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)，構(gòu)建群策群力的良好社會(huì)氛圍。

本辦法自2022年1月1日起施行，有效期5年。





 

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