甘政辦發(fā)〔2017〕47號《甘肅省人民政府辦公廳關于調整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險相關政策的通知》

甘肅省人民政府辦公廳關于調整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險相關政策的通知

甘政辦發(fā)〔2017〕47號

各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關部門，中央在甘有關單位：

根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，為進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險相關工作，經省政府同意，決定對《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號）明確的籌資標準、重大疾病患者醫(yī)療費用再報銷等相關政策進行調整?，F將有關事項通知如下：

一、充分認識政策調整的意義

我省自2013年開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作以來，城鄉(xiāng)居民大病患者就醫(yī)負擔明顯減輕。但仍有部分重大疾病患者（含大病住院、門診慢特病患者）就醫(yī)費用自負比例較高，家庭承受能力有限，導致因大病致貧、返貧的情況依然存在。

調整現有大病保險報銷政策，旨在不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額的條件下，通過從財政基本醫(yī)?；鹪隽坎糠痔崛∫欢~度，進一步提高城鄉(xiāng)居民重大疾病大病保險籌資標準，制定向重大疾病患者和困難群體傾斜政策，大幅提高城鄉(xiāng)居民重大疾病患者合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例，大幅降低個人自負合規(guī)醫(yī)療費用，建立重大疾病長效保障機制，進一步緩解城鄉(xiāng)居民因重大疾病致貧、返貧問題，助力全省脫貧攻堅目標實現。

二、明確政策調整的主要內容

（一）調整籌資標準。根據國務院醫(yī)改辦等八部門《關于做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕2號）要求，結合我省城鄉(xiāng)居民大病保險補償情況，從2017年起，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準從原來人均30元提高到55元，用于大病保險補償和新增自負高額醫(yī)療費用的再報銷。增加的25元從財政新增基本醫(yī)保補助資金中安排，不再增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。

大病保險資金按照當年參保人數計算，以市州為單位，每年年初從當地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理，分賬核算。資金撥付按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作考核辦法（試行）》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕3號）相關規(guī)定辦理。

（二）穩(wěn)定原有大病保險報銷政策。繼續(xù)執(zhí)行《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）的報銷政策，即：全省參保（合）城鄉(xiāng)居民住院和門診慢特病大病保險報銷政策按現行規(guī)定報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元（符合農村建檔立卡貧困人群、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員降低至3000元）以上部分作為補償基數，納入大病保險報銷，報銷比例分段遞增。報銷比例為：0-1萬元（含1萬元）報銷50%；1-2萬元（含2萬元）報銷55%；2-5萬元（含5萬元）報銷60%；5萬元以上報銷65%。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高5%和10%的比例進行補償，上不封頂。

（三）增加重大疾病患者費用再報銷政策。

1.經現行的基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，對城鄉(xiāng)居民個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元以上的部分（不含3萬元），大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例為：0-1萬元（含1萬元）報銷80%；1-2萬元（含2萬元）報銷90%；2-5萬元（含5萬元）報銷95%；超過5萬元報銷98%。報銷金額上不封頂。

2.取消原門診慢特病大病保險年內最高報銷5萬元的限制，上不封頂。

3.在基本醫(yī)保、大病保險（含以上第一、第二項）報銷的基礎上，對符合民政醫(yī)療救助條件的患者，按現行醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

（四）繼續(xù)執(zhí)行管辦分開的經辦方式。調整后的城鄉(xiāng)居民大病保險保持原有經辦方式不變，繼續(xù)按照管辦分開原則，由政府購買服務，委托商業(yè)保險機構具體經辦。經招標確定的商業(yè)保險機構與省醫(yī)改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不少于3年。堅持收支平衡、保本微利的原則，經辦商業(yè)保險機構扣除為患者大病保險補償及招標確定的運行成本和盈利后，結余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風險調節(jié)。經辦商業(yè)保險機構承擔經營風險，自負盈虧，因政策性因素超支，可適當調整次年籌資標準。經辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征增值稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費。

三、進一步做好政策銜接

（一）城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報銷，按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次報銷補償?；踞t(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補償總額不得超過參?；颊吆弦?guī)醫(yī)療總費用。

（二）各級醫(yī)保管理、經辦機構要保持基本醫(yī)保報銷政策穩(wěn)定，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷政策不低于以往已確定的住院和門診慢特病報銷標準。

（三）本通知確定調整的內容從2017年4月1日起實施。本通知未作調整的仍按《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》和《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）》規(guī)定執(zhí)行。

（四）要嚴格執(zhí)行《甘肅省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2016〕49號）要求，對確定的分級診療病種，未經轉診越級診療、未經審核私自到省外就醫(yī)的，大病保險執(zhí)行與基本醫(yī)保相同的不予報銷政策。符合分級診療條件但使用基本醫(yī)保目錄外藥品及診療項目的，大病保險亦不予報銷。

四、強化保障措施

（一）加強組織領導。調整完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策是充分發(fā)揮大病保險托底保障作用，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平的重要舉措。各級各部門要充分認識這項工作的重要意義，細化配套措施，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)改部門要加強統(tǒng)籌協調，加大對大病保險工作的指導，完善考核評估，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運行。

（二）增強服務能力。各級醫(yī)保管理經辦機構要積極推動基本醫(yī)保管理信息平臺、定點醫(yī)療機構與大病保險經辦商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)數據對接，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用報銷結算信息。經辦商業(yè)保險機構要主動加強與醫(yī)保管理經辦機構、定點醫(yī)療機構的溝通協作，增設服務窗口和網點，進一步提升服務能力，方便群眾報銷。

（三）規(guī)范診療行為。各級醫(yī)療機構要切實規(guī)范診療行為，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，降低群眾就醫(yī)負擔。要嚴格按照分級診療病種收治病人，按臨床路徑和基本醫(yī)保目錄規(guī)范診治，違反上述規(guī)定者按有關規(guī)定予以處理。

（四）加強政策宣傳。各地各有關部門要通過多種途徑廣泛宣傳大病保險報銷政策，提升群眾的知曉率?；踞t(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、經辦商業(yè)保險機構營業(yè)網點要設置政策公示牌、宣傳展架和業(yè)務咨詢臺，建立對大病患者的告知制度。要加大對經驗亮點和群眾受益事例的典型宣傳，及時回應社會關切，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
 

附件：相關內容解釋
 

甘肅省人民政府辦公廳

2017年3月22日

相關內容解釋

一、“大病”界定：按照《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》規(guī)定，現行大病保險政策中的“大病”按照費用來界定。綜合考慮經濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入情況，我省將大病保險報銷起付線設為5000元。

二、門診慢特?。河沙青l(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門確定的，不需要住院治療，但需要在門診長期治療的特殊慢性病。

三、報銷程序：城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報銷，按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次報銷補償，實行“一站式”即時結報。

四、先看病、后付費：參保（合）城鄉(xiāng)居民在省、市、縣、鄉(xiāng)、村所有的定點醫(yī)療機構看病就醫(yī)的，住院患者入院時免交押金，出院時基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實行即時結算，個人只支付自負費用部分。門診慢特病患者也適用于先看病、后付費。

五、分級診療：根據《甘肅省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》要求，遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則，實施分級診療制度。按照醫(yī)療機構分級分工，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責50種一般疾病，縣級醫(yī)院負責250種常見病多發(fā)病，市級醫(yī)院負責150種常見大病，省級醫(yī)院負責50種疑難危重疾病，實現“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉診”的分級診療目標。

六、合規(guī)醫(yī)療費用：即符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄的醫(yī)療費用，合規(guī)醫(yī)療費用可納入大病保險報銷范圍。符合基本醫(yī)保目錄但不執(zhí)行分級診療規(guī)定、未經審核私自到異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。

七、上不封頂：對于嚴格執(zhí)行分級診療制度、落實臨床路徑管理、符合基本醫(yī)保目錄的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險按規(guī)定予以報銷，上不封頂。

八、臨床路徑管理：即醫(yī)療機構和醫(yī)生按照規(guī)定的診療規(guī)范進行診療活動，使病人從入院到出院接受規(guī)范的檢查、治療、護理等醫(yī)療服務。

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