豫政辦〔2017〕142號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見






豫政辦〔2017〕142號

各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門:

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號),進(jìn)一步深化我省基本醫(yī)療保險支付方式改革,經(jīng)省政府同意,現(xiàn)結(jié)合我省實際,提出如下實施意見。





 

河南省人民政府辦公廳

2017年11月22日

一、目標(biāo)要求

全面貫徹黨的十九大精神,以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),按照黨中央、國務(wù)院決策部署,堅持保障基本、建立機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)、完善監(jiān)管原則,全面建立并不斷完善符合我省省情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制,實行精細(xì)化管理,激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī),支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展,切實保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。完善按人頭、按床日等多種付費方式,開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費、日間手術(shù)納入按病種付費范圍、點數(shù)法與預(yù)算總額管理相結(jié)合等試點。2017年各省轄市、省直管縣(市)選擇不少于100個病種開展按病種付費;2018年全省縣(市、區(qū))綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按病種付費的病例數(shù)達(dá)到出院病例數(shù)的40%以上,城市二級以上綜合醫(yī)院達(dá)到30%以上;到2020年,醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),全省范圍內(nèi)普遍實行適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

二、主要內(nèi)容

(一)實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在強化醫(yī)?；痤A(yù)算管理、完善總額控制辦法的基礎(chǔ)上,針對不同醫(yī)療服務(wù)特點,推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對門診統(tǒng)籌、門診慢性病等基層醫(yī)療服務(wù),可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式,選擇部分非手術(shù)病種,探索按病種付費、按人頭付費,鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

(二)重點推行按病種付費。對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)明確、診療技術(shù)較成熟的疾病實行按病種付費。省、省轄市、省直管縣(市)發(fā)展改革部門要會同人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、中醫(yī)管理部門,按照“有激勵、有約束”原則制定收費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商,合理確定付費標(biāo)準(zhǔn),付費標(biāo)準(zhǔn)不高于收費標(biāo)準(zhǔn)。

在縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)推行按病種分組付費?？偨Y(jié)試點經(jīng)驗,根據(jù)主要診斷、治療方式以及有無并發(fā)癥、合并癥等因素,制定每個病種的A、B、C路徑和相應(yīng)路徑的付費標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格限制各路徑病人所占比例。

在三級醫(yī)院開展日間手術(shù)納入按病種付費試點。省衛(wèi)生計生(中醫(yī)管理)和人力資源社會保障部門共同確定三級醫(yī)院試點。逐步將符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。

(三)在三級醫(yī)院積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費。2018年啟動按疾病診斷相關(guān)分組付費試點,探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。支持有條件的地方爭取開展國家試點。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開,結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價,加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較,利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制,促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。

(四)在基層醫(yī)療機構(gòu)推行按人頭付費方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費,促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各省轄市、省直管縣(市)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍,保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手,開展特殊慢性病按人頭付費,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理工作。有條件的地方可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊,患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

(五)完善按床日付費方式。對精神病、結(jié)核病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估,避免出現(xiàn)違規(guī)縮短或延長住院時間、推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為。

(六)加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理?？茖W(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算,完善總額控制辦法,推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開,主動接受社會監(jiān)督。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制,對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量,可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償,保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制,提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性,促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。總額控制指標(biāo)要向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜,制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu),就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)費用統(tǒng)一納入總額控制范圍。

2018年選擇有條件的地方開展試點,將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合,逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。試點地區(qū)確定本區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后,不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo),而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn),年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo),得出每個點的實際價值,按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費,促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

(七)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。加強醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級、各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點,分類完善科學(xué)合理的考核評價體系,將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)要包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金,緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作,實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng),確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布,促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。

(八)完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界,基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等,不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān),堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,對按規(guī)定向上級或同級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的住院患者連續(xù)計算起付線,按規(guī)定下轉(zhuǎn)的住院患者不再負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的起付線。全面建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度,逐步提高門診統(tǒng)籌基金計入比例,逐步提高參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的普通門診醫(yī)保待遇。將一般診療費或符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費,合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診,發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障工作,患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

(九)扎實做好基礎(chǔ)性工作。全省實行統(tǒng)一的疾病分類編碼(ICD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng),明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范。加快制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范。推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),在滿足報銷結(jié)算等基本需求的基礎(chǔ)上,增加統(tǒng)計分析和監(jiān)管監(jiān)測功能,并為各項醫(yī)保支付方式預(yù)設(shè)功能模塊。

(十)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制,控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn),減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制,將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開,接受社會監(jiān)督,并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

三、組織實施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性,在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好政策銜接工作,發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)管理等部門要根據(jù)各自職能,協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,明確時間表、路線圖,做好規(guī)劃和組織落實工作。

(二)切實抓好落實。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本意見精神,在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合本地實際,于年底前制定具體改革實施方案。要積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費改革,遵循國家按疾病診斷相關(guān)分組管理與付費改革的技術(shù)規(guī)范和要求,積極推進(jìn)試點工作,進(jìn)一步提高醫(yī)療、醫(yī)保精細(xì)化管理水平。

(三)加強交流評估。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流,及時總結(jié)推廣經(jīng)驗做法。各地要及時開展改革效果評估,對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估,通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問題,不斷總結(jié)完善相關(guān)政策。各地要重視支付方式改革對特殊群體的影響,加強對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo),妥善做好支付方式改革的全面銜接工作,實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

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