魯政辦字〔2018〕49號(hào)《山東省人民政府辦公廳認(rèn)真貫徹落實(shí)〈關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見〉的通知》

《山東省人民政府辦公廳認(rèn)真貫徹落實(shí)〈關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見〉的通知》




魯政辦字〔2018〕49號(hào)

各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），積極推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、充分認(rèn)識(shí)《指導(dǎo)意見》的重要意義

醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿?！吨笇?dǎo)意見》明確了進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)思想、基本原則、主要目標(biāo)、具體任務(wù)、配套措施等，是當(dāng)前和今后一段時(shí)期深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。各級(jí)、各有關(guān)部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神，全面落實(shí)《指導(dǎo)意見》和省委、省政府工作要求，緊緊圍繞保障改善民生、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換重大工程目標(biāo)，大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

二、明確改革的主要目標(biāo)

各市要按照《指導(dǎo)意見》要求，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，形成符合我省實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，到2018年年底，各統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)的病種數(shù)量力爭達(dá)到150種；鼓勵(lì)和支持濟(jì)南、青島等大城市按照國家部署，積極開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)研究與試點(diǎn)；逐步擴(kuò)大淄博、東營等市開展按病種分值付費(fèi)的做法。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

三、全面把握改革的重點(diǎn)內(nèi)容

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~控制。各市要發(fā)揮總額控制在醫(yī)保支付方式改革中的重要作用，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理不斷完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對結(jié)余或超額指標(biāo)，要認(rèn)真進(jìn)行分析，按協(xié)議約定，提出合理解決意見，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在確定總額控制指標(biāo)時(shí)，應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。支持醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)、基金結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)保支付政策。

（二）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各市要根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，盡快啟動(dòng)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按總額控制和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按人頭（或次均）定額付費(fèi)。按照“先易后難、穩(wěn)步推進(jìn)”的思路，逐步增加病種付費(fèi)的數(shù)量，充分利用既往大數(shù)據(jù)，通過談判協(xié)商機(jī)制，合理確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上2-3年調(diào)整一次。對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用比較穩(wěn)定的疾病可按床日付費(fèi)，要按照不同疾病發(fā)展的規(guī)律，治療各階段的費(fèi)用特征以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別，合理測算確定不同病種的平均住院日和床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。對于不能按病種、按床日付費(fèi)的住院患者，在總額控制的基礎(chǔ)上實(shí)行按人頭（或次均）定額付費(fèi)。對基層醫(yī)療服務(wù)、門診統(tǒng)籌，可按人頭付費(fèi)，明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，并根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)包范圍合理測算確定按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

（三）落實(shí)各項(xiàng)配套改革措施。各市要按照《指導(dǎo)意見》提出的“保障基本”的原則，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，不得將公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理，在全省實(shí)行統(tǒng)一的疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，加快分級(jí)制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范。建立全省醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士等基礎(chǔ)信息資源庫，統(tǒng)一醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目編碼。進(jìn)一步理順優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，逐步進(jìn)行系統(tǒng)整合，將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用一并納入一體化結(jié)算撥付系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)結(jié)算撥付。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的考核評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。

四、切實(shí)強(qiáng)化各項(xiàng)保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切協(xié)作。各市要周密安排部署，加大推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革協(xié)調(diào)力度，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)、中醫(yī)藥等部門要加強(qiáng)溝通配合，落實(shí)各自職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

（二）加強(qiáng)評(píng)估，穩(wěn)步實(shí)施。各市要及時(shí)開展改革效果評(píng)估，對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)支付方式改革中存在的問題并予以完善。不斷總結(jié)適合本地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。

（三）加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。加強(qiáng)與新聞媒體的溝通，主動(dòng)宣傳醫(yī)保支付方式改革取得的進(jìn)展及成效，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。

各市要按照《指導(dǎo)意見》和本通知精神，因地制宜開展相關(guān)改革工作，于2018年5月底前制定具體改革實(shí)施方案，并報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案。



 

山東省人民政府辦公廳

2018年3月27日

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