海南省人民政府辦公廳關(guān)于
印發(fā)海南省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知

 

各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：

《海南省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

海南省人民政府辦公廳

2017年9月15日

海南省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

為進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導作用，保障參保人員權(quán)益，提高基金使用效率，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)精神，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、指導思想

全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作部署，落實全國與我省衛(wèi)生與健康大會精神，建立并不斷完善符合我省省情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。通過實施醫(yī)療保險支付方式改革,建立健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，保障參保人員權(quán)益，推動我省基本醫(yī)療保險制度持續(xù)健康發(fā)展。

二、實施范圍

本實施方案適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的支付方式改革。

三、工作目標

健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

四、主要任務(wù)

(一)實行多元復合式醫(yī)保支付方式。在總額預算的基礎(chǔ)上，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按總額預付和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

(二)重點推行按病種付費。按照“先易后難、合力推進”的原則，在前期改革試點的基礎(chǔ)上，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量，重點在臨床診療路徑清晰、并發(fā)癥與合并癥少、治療效果明顯的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域開展按病種付費工作。鼓勵將日間手術(shù)、適宜中西醫(yī)治療的病種納入按病種付費范圍。2017年底前，確定全省統(tǒng)一的按病種付費方式的100個病種及支付標準，并在?？谑?、三亞市、儋州市試行;2018年全省實行，并逐步擴大按病種支付范圍。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定全省統(tǒng)一的付費標準。

加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，在國家統(tǒng)一部署下及時調(diào)整服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD—10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善、符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。

(三)探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，加快提升醫(yī)保精細化管理水平。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，合理確定付費標準。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。在國家按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作組的部署下，開展我省按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作。

(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。結(jié)合門診就醫(yī)和醫(yī)療費用支出特點，先行在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險探索實行門診統(tǒng)籌按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。全省統(tǒng)一明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費，對平均住院天數(shù)、日均費用進行測算，協(xié)商確定床日付費標準,超額部分不予支付，并做好對治療效果的考核評估工作。到2018年,全省所有醫(yī)院精神病科均實行按住院床日付費。

(五)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的制約作用。繼續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。各級經(jīng)辦機構(gòu)要完善定點醫(yī)療機構(gòu)的準入與退出機制，對區(qū)域分布、就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及病人滿意度等方面嚴格把關(guān)，在協(xié)議期間違反規(guī)定的，解除服務(wù)協(xié)議和停止醫(yī)保服務(wù)資格。全省定點醫(yī)療機構(gòu)應認真核查就醫(yī)人員身份的真實性，實現(xiàn)參保人就醫(yī)信息實時上傳，并確保信息的準確性。

(六)加強醫(yī)保信息化建設(shè)。完善醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)，確保信息安全。加快推進醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與藥品集中采購平臺信息共享，實現(xiàn)藥品、器械耗材等采購數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。統(tǒng)籌推進醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與衛(wèi)生計生、公安、教育、民政、地稅等部門以及定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)信息共享，提高各部門行政效率。繼續(xù)推進醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2017年底前要覆蓋到大多數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)，2018年底前要覆蓋到所有定點醫(yī)療機構(gòu)，使醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示、事中監(jiān)督全覆蓋。依托國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)符合異地就醫(yī)條件的參?；颊呖缡∽≡嘿M用直接結(jié)算。

五、配套措施

(一)全面開展醫(yī)?？傤~控制。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。各級經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合醫(yī)保基金預算管理，制訂醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并細化分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)，確?；鹬С龇€(wěn)定可控。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。要結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)既往總額控制指標、實際醫(yī)療費用開支情況，考慮醫(yī)?；鹗杖搿⑨t(yī)療成本上漲、醫(yī)療服務(wù)變化等情況，合理確定各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標。對醫(yī)療機構(gòu)因合理增加工作量而造成超總額控制指標的，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定分擔，并可視基金收支、考核等情況進行適當補償?？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合的支付方式。

(二)完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品和醫(yī)療服務(wù)的費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。在國家出臺藥品和醫(yī)療服務(wù)項目支付標準指導意見后，科學合理確定我省藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，推動醫(yī)療聯(lián)合體成為服務(wù)共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體。

(三)協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

六、工作要求

(一)加強協(xié)調(diào)配合。省級人力資源社會保障部門要牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)?；痤A算管理，合理規(guī)范調(diào)整待遇政策，按國家要求做好藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準制定工作，會同省級衛(wèi)生計生部門合理制定病種、疾病診斷相關(guān)組的付費標準，做好收費和付費的銜接工作。省級衛(wèi)生計生部門要加大對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管及醫(yī)療費用的控制，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一，完善臨床路徑管理，指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作。省級發(fā)展改革、財政、價格等相關(guān)部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

(二)切實抓好落實。各市縣政府要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，按照國家和省有關(guān)要求共同推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革。各市縣政府要按照本方案要求，結(jié)合本地實際，制定具體改革實施方案，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。各市縣政府改革的政策措施和工作方案須于2017年12月底前報省人力資源社會保障廳備案。

(三)做好交流評估。加強各市縣間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各市縣政府要開展支付制度改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

附件：任務(wù)分解表

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本文關(guān)鍵詞： 海南省, 瓊府辦