冀政辦字〔2018〕12號《河北省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》

河北省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見





冀政辦字〔2018〕12號

各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，雄安新區(qū)管委會，省政府各部門：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，建立完善符合我省醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，經(jīng)省政府同意，提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）基本原則。

堅持保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，重點支付“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

堅持健全機制。健全醫(yī)?；I資和待遇調整機制，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制、對醫(yī)療費用的控制機制、醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構談判協(xié)商機制、“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵與風險分擔機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉變。

堅持探索創(chuàng)新。充分考慮醫(yī)聯(lián)體建設、分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務等醫(yī)療服務特點，探索科學合理有效的支付方式，形成可復制可推廣的有益經(jīng)驗，推動全省醫(yī)保支付方式改革有序開展。

堅持三醫(yī)聯(lián)動。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

（二）主要目標。

建立健全基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，完善總額控制辦法，對服務規(guī)范的二級及以上醫(yī)療機構實行總額付費制度。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關分組（DRGs）和按病種分值（點數(shù)法）付費方式。

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務方式，建立常態(tài)化的談判協(xié)商機制，普遍實施適應不同疾病、不同醫(yī)療服務方式、不同醫(yī)療機構、不同人群的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費比例明顯下降，醫(yī)療服務監(jiān)管實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。

二、主要任務

（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種分值（點數(shù)法）付費，對長期住院、慢性病住院醫(yī)療服務按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，探索實行按人頭付費與慢性病管理相結合的付費方式；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。健全談判協(xié)商機制和基本醫(yī)療保險基金預算管理制度，強化醫(yī)療服務監(jiān)管。

（二）大力推行按病種付費。選擇診療方案、出入院標準、臨床路徑明確，并發(fā)癥與合并癥少，診療技術成熟，質量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病實行按病種付費。將日間手術、符合條件的門診治療納入按病種付費范圍。對生育分娩住院（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費用，可采取按病種方式付費。加強按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準。加快制定和執(zhí)行醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，統(tǒng)一醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，為全面推行按病種付費打下良好基礎。

（三）推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。開展以疾病診斷相關分組技術為支撐的醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。選擇部分市開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，逐步擴大應用范圍。

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。在基層醫(yī)療機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，各市可根據(jù)本地實際確定按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，逐步開展按人頭付費。有條件的市可探索將簽約居民的門診簽約服務費按人頭支付給基層醫(yī)療機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數(shù)、日均費用、治療效果等指標的考核評估。

（五）積極開展按病種分值（點數(shù)法）付費。積極探索一定區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保費用總額控制代替對具體醫(yī)療機構醫(yī)保費用總額控制，實行按病種分值（點數(shù)法）與總額控費相結合的管理方式?？茖W合理確定醫(yī)療服務分值（點數(shù)），根據(jù)各醫(yī)療機構提供服務的總分值（點數(shù)）及區(qū)域醫(yī)保費用支出總額控制指標，計算分值（點數(shù)）實際價值，核算各醫(yī)療機構應撥付的醫(yī)保費用，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。鼓勵部分市開展按病種分值（點數(shù)法）付費改革試點，適時在全省推廣。

（六）探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，納入按病種付費范圍。探索建立符合中醫(yī)藥規(guī)律和特點的按疾病診斷相關分組（DRGs）付費標準。對于具有中醫(yī)優(yōu)勢的慢性病病種、家庭醫(yī)生簽約中醫(yī)藥服務費用，實行按人頭付費的方式。對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的中醫(yī)康復治療性項目，采取按床日付費或按人頭付費的方式。

（七）建立健全醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)療服務方式醫(yī)保支付制度。積極推進醫(yī)聯(lián)體、分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，鼓勵城市醫(yī)療集團或縣域醫(yī)共體試點推行醫(yī)保費用“總額管理、結余獎勵、合理超支分擔”支付方式，形成正向激勵機制。完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部科學的分工協(xié)作機制和順暢的轉診機制，提高醫(yī)務人員基層出診待遇水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，引導醫(yī)療機構做好健康管理。

完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構就醫(yī)的差別化支付政策，適當提高基層醫(yī)療機構政策范圍內(nèi)報銷比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，向上轉診的患者實行累計起付線政策，按照規(guī)定比例報銷，向下轉診的住院患者不再另設基層住院起付線，引導參保人員基層首診、合理轉診，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好藥品供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外定點零售藥店購藥。

（八）建立健全談判協(xié)商機制。開展中西醫(yī)病種付費標準談判，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A，在保證療效的基礎上科學合理確定付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。建立健全“總額管理，結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質量。探索開展大型設備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判，減少醫(yī)療費用不合理支出。鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。

（九）強化醫(yī)保對醫(yī)藥服務的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務質量雙控制。建立健全覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院及醫(yī)保支付全過程、全方位的綜合監(jiān)管體系。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位、服務特點和不同支付方式的特點，完善醫(yī)保服務協(xié)議管理和醫(yī)療機構考核辦法，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標包括中醫(yī)藥服務提供比例。加強對醫(yī)療機構管理，嚴禁為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，對醫(yī)藥機構全部醫(yī)藥服務行為實時監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純監(jiān)管向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。探索將醫(yī)保智能監(jiān)控延伸到醫(yī)務人員的有效方式，建立健全誠信管理體系，實行“黑名單”制度。加強對抗生素、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品等重點藥品使用的監(jiān)督，促進臨床合理用藥。

（十）健全基本醫(yī)療保險基金預算管理制度。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據(jù)繳費基數(shù)（繳費標準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數(shù)、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。基本醫(yī)療保險基金預算應嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調整，進一步完善基本醫(yī)保籌資機制，確保基金收支平衡。

完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性?？傤~控制指標適當向基層醫(yī)療機構、兒童醫(yī)療機構等傾斜。建立健全與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超出總額控制指標的醫(yī)療機構增加的合理費用，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，引導醫(yī)療機構主動控費。

三、配套改革措施

（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。基本醫(yī)保支付政策范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。

（二）推進實施醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理。充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎庫管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預測、運行分析、疑點核查、決策輔助等功能，系統(tǒng)分析海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，全面評估基本醫(yī)保制度運行情況，建立預報預警機制，有效防范醫(yī)保基金風險；對不同疾病、不同醫(yī)療服務方式、不同醫(yī)療機構、不同人群發(fā)生的醫(yī)療費用進行系統(tǒng)分析，合理確定支付方式和支付標準，提高基金使用效率。

（三）強化醫(yī)療費用增長控制措施。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，使醫(yī)療費用增長幅度穩(wěn)定在合理水平。落實處方點評制度，對公立醫(yī)院藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設備檢查等情況實施跟蹤監(jiān)測。適當放開對基層醫(yī)療機構用藥限制。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。

四、組織實施

（一）加強組織領導。各級要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組領導下，協(xié)調推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。要加強部門間的溝通協(xié)調，及時研究新情況、解決新問題，形成工作合力，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

（二）明確責任分工。人力資源社會保障部門負責制定醫(yī)保支付政策、支付標準，做好醫(yī)保政策和價格政策的銜接配合，加強對醫(yī)療服務行為和醫(yī)保基金的監(jiān)管，完善對醫(yī)療機構的協(xié)議管理辦法。財政部門負責強化基金預決算管理，做好基金保障。衛(wèi)生計生和中醫(yī)藥管理部門負責加強行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)療機構內(nèi)部管理，制定規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長的政策措施，優(yōu)化收支結構。價格主管部門負責制定和調整醫(yī)療服務價格，制定按病種收費標準，強化價格行為監(jiān)管。

（三）切實抓好落實。各市要按照本實施意見精神，結合實際，按要求抓緊制定具體改革實施方案，明確目標任務、改革思路，制定改革時間表、路線圖。要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等開展評估，不斷調整完善付費政策和辦法，確?；踞t(yī)療保險支付方式改革落到實處。

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，已列入對市縣黨委、政府的考核范圍，要加強督導考核，對工作落實不到位、影響改革大局的嚴肅追責問責。要加強政策宣傳，大力宣傳醫(yī)保支付方式改革的意義，合理引導社會預期，營造良好氛圍，及時總結經(jīng)驗，推動醫(yī)保支付方式改革落地見效。

河北省人民政府辦公廳

2018年2月7日

本文鏈接：http://m.per-better.com/policy/53667.html

本文關鍵詞： 河北省, 冀政辦字