青政辦〔2018〕80號(hào)《青海省人民政府辦公廳關(guān)于完善“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式的通知》

青海省人民政府辦公廳關(guān)于完善“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式的通知





青政辦〔2018〕80號(hào)

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

為進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程，提升就醫(yī)體驗(yàn)，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就完善“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式有關(guān)政策通知如下。

一、實(shí)施范圍和服務(wù)對(duì)象

（一）實(shí)施范圍。省、市（州）、縣（市、區(qū)、行委）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（二）服務(wù)對(duì)象。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)的住院患者；與用工單位簽訂醫(yī)療協(xié)議的工傷病人；“三無”病人（無姓名和居住地等身份證明、無責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)或人員、無搶救治療費(fèi)用的病人）、突發(fā)公共事件中需緊急救治的患者；醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他人員。

按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的患者（主要指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的）、非參保人員和流動(dòng)人員等，本著人道主義的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)予以救治，但不納入“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

二、完善服務(wù)方式

（一）規(guī)范服務(wù)流程。各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者辦理住院手續(xù)時(shí)，根據(jù)參?；颊呱绫？?、身份證或戶口本、低保證、五保證、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象撫恤補(bǔ)助證等有效證件審核患者參保身份和救助對(duì)象身份，對(duì)符合條件的患者簽訂《住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議》。醫(yī)院在患者出院前一日出具發(fā)票和總費(fèi)用清單，由患者或家屬到醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院處辦理出院結(jié)算手續(xù)，交納自付費(fèi)用；醫(yī)保和醫(yī)療救助報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和民政部門進(jìn)行結(jié)算。

（二）允許收取患者自付費(fèi)用。對(duì)參加醫(yī)保的其他患者，允許三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者自付費(fèi)用達(dá)到4000元（包括住院起付線），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者自付費(fèi)用達(dá)到2500元（包括住院起付線），一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者自付費(fèi)用達(dá)到500元（包括住院起付線）時(shí)，在住院期間收取部分自付費(fèi)用，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。對(duì)未參保人員及流動(dòng)人員，仍按相關(guān)規(guī)定收取押金。

對(duì)建檔立卡貧困戶、民政救助對(duì)象、“三無”病人等重點(diǎn)人群和因突發(fā)事故、自然災(zāi)害等需要緊急救治人員，繼續(xù)按“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式運(yùn)行，不需交納住院押金即可入院治療。

（三）醫(yī)保部門結(jié)算欠費(fèi)費(fèi)用。醫(yī)?；颊叱鲈汉笄焚M(fèi)未結(jié)算的費(fèi)用，醫(yī)保部門、民政部門先行結(jié)算應(yīng)由醫(yī)保和醫(yī)療救助支付的費(fèi)用，減輕醫(yī)院運(yùn)行壓力。

（四）對(duì)特殊困難患者予以救助。對(duì)符合疾病應(yīng)急救助政策的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極申請(qǐng)，經(jīng)相關(guān)部門核實(shí)情況后及時(shí)提供救助。對(duì)自付費(fèi)用較多且確有經(jīng)濟(jì)困難的患者，民政部門核實(shí)情況后對(duì)符合救助條件的予以一次性臨時(shí)救助。

三、強(qiáng)化政策落實(shí)和保障

（一）落實(shí)周轉(zhuǎn)金制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付統(tǒng)籌基金的月平均額度為基數(shù)，按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%的比例預(yù)撥一個(gè)月的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算。周轉(zhuǎn)金每年年初預(yù)撥，年底前結(jié)算，保證周轉(zhuǎn)金當(dāng)年內(nèi)結(jié)清。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)被查處暫停服務(wù)或取消定點(diǎn)資格的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)收回所預(yù)撥的醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金。民政部門對(duì)省、市（州）、縣（市、區(qū)、行委）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按照上年度低?；颊咴戮戎痤~70%、70%、80%、90%的比例按月預(yù)撥周轉(zhuǎn)金。對(duì)就診人數(shù)小、涉及資金量小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可實(shí)行定期結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和民政部門要按規(guī)定及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算參?；颊咦≡簣?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療救助費(fèi)用。

（二）落實(shí)大型突發(fā)事件應(yīng)急救治費(fèi)用。對(duì)因自然災(zāi)害、重特大安全生產(chǎn)事故、突發(fā)事件等應(yīng)急救治按照《自然災(zāi)害救助條例》等相關(guān)政策進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)此類已發(fā)生的欠費(fèi)，由財(cái)政部門進(jìn)行核實(shí)，并按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助。對(duì)于車禍等突發(fā)事件救治傷員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由責(zé)任人支付。符合《青海省道路交通事故社會(huì)救助基金使用管理實(shí)施細(xì)則》（青財(cái)?shù)亟鹱帧?012〕2684號(hào)）中交通事故救助基金使用規(guī)定的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，在救助基金中墊付。

（三）加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)使用和管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力推進(jìn)信息化建設(shè)、使用和管理，實(shí)現(xiàn)全省參保人員在省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)“一卡通”和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，進(jìn)一步方便患者就診、費(fèi)用查詢、費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)和核實(shí)患者身份。

四、構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)失信懲戒機(jī)制

（一）建立惡意欠費(fèi)“黑名單”制度。進(jìn)一步完善人力資源社會(huì)保障部門醫(yī)保信息系統(tǒng)和民政部門醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)，建立完善衛(wèi)生計(jì)生社會(huì)信用體系，對(duì)發(fā)生欠費(fèi)后一定時(shí)間內(nèi)沒有繳清欠費(fèi)的人員，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生部門審核后，統(tǒng)一將欠費(fèi)人員名單及信息反饋同級(jí)人力資源社會(huì)保障和民政部門，錄入各自信用信息系統(tǒng)或管理系統(tǒng)，在全省范圍全面實(shí)行惡意欠費(fèi)“黑名單”制度，人力資源社會(huì)保障部門對(duì)惡意欠費(fèi)人員，在欠費(fèi)未結(jié)清前暫停其醫(yī)保待遇，同時(shí)，列入“黑名單”中人員在省內(nèi)任何公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)均不得享受“先住院后結(jié)算”服務(wù)。

（二）加強(qiáng)法律援助。對(duì)于惡意拖欠住院費(fèi)用并經(jīng)追討無效的人員（含已死亡患者的監(jiān)護(hù)人或其財(cái)產(chǎn)繼承人），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向人民法院起訴，并納入失信人名單予以懲戒。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要切實(shí)發(fā)揮法律顧問作用，協(xié)助開展案件起訴、申請(qǐng)執(zhí)行等事宜。

五、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范診療行為，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，在辦理住院手續(xù)時(shí)及時(shí)告知“先住院后結(jié)算”相關(guān)規(guī)定、程序和患者的權(quán)利義務(wù)等，治療期間嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目知情同意制度，增強(qiáng)醫(yī)患之間信任。要嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到因病施治、合理治療，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、民政、財(cái)政等相關(guān)部門要高度重視，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)做好“先住院后結(jié)算”服務(wù)工作。各級(jí)醫(yī)改辦要督促檢查相關(guān)政策落實(shí)情況。各地要加大宣傳力度，引導(dǎo)廣大群眾自覺遵守社會(huì)道德規(guī)范，樹立誠信意識(shí)，營造良好社會(huì)氛圍。

本通知自2018年7月7日起實(shí)施。原《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式實(shí)施方案（試行）的通知》（青政辦〔2012〕215號(hào)）同時(shí)廢止。

青海省人民政府辦公廳

2018年6月8日

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