青政辦〔2017〕182號《青海省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》

青海省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知





青政辦〔2017〕182號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。




 

青海省人民政府辦公廳

2017年9月22日



 

關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案

為認真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、切實保障參保人員權(quán)益、發(fā)揮醫(yī)保的控費作用，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，全面落實省第十三次黨代會精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府統(tǒng)一安排，認真落實全國和全省衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場關(guān)系，全面建立并不斷完善符合國情、省情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付制度體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，確保醫(yī)保制度更加穩(wěn)定公平可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

--立足基本，保障民生。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

--建立機制，強化內(nèi)控。健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束機制和醫(yī)療費用的控制機制，發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，合理控制醫(yī)療費用增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理、自我約束的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

--因地制宜，多措并舉。從省情實際出發(fā)，綜合考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，改革創(chuàng)新，多措并舉，實行符合青海實際的多元化醫(yī)保支付方式。

--統(tǒng)籌兼顧，協(xié)同推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，協(xié)同推進，發(fā)揮政策疊加效應(yīng)。

（三）主要目標。2017年起，進一步加強醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式，全省按病種付費的病種數(shù)擴大到100種以上，實行復(fù)合式支付方式的基金支出占比達80%。2018年，鞏固并擴大按病種付費的范圍，不斷完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點工作。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、改革內(nèi)容

（一）推行多元復(fù)合式支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)療保險支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費的方式；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，推行按床日付費的方式。對基層醫(yī)療服務(wù)，推行按人頭付費的方式，逐步探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的支付方式；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，推行按項目付費的方式。積極探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

（二）推行醫(yī)?？傤~控制。社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)療保險總額控制指標、前三年基金支付的額度、同等級同類別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用增長情況等因素，通過充分溝通、協(xié)商談判，合理確定、分解年度總額控制指標。對于新準入的定點醫(yī)療機構(gòu)，當年按項目結(jié)算；對于一個結(jié)算年度內(nèi)，因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，扣減總額控制指標。要加強總額控制日常管理，適時審核監(jiān)控基金支出情況，對于連續(xù)出現(xiàn)基金超支異常情況的醫(yī)療機構(gòu)，要采取下達預(yù)警書、約談負責(zé)人、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結(jié)算。

（三）推行按病種付費。在我省按病種付費工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）公布的320個病種，選擇診療方案和出入院標準較明確、診療技術(shù)較成熟的100種以上疾病，開展按病種付費工作，并逐步擴大病種范圍。社保經(jīng)辦機構(gòu)要以定點醫(yī)療機構(gòu)類別、級別和既往就診人次、醫(yī)療總費用、醫(yī)保基金支付額度等為基礎(chǔ)，按照“同病同級同價”的原則，通過與定點醫(yī)療機構(gòu)充分溝通、協(xié)商談判，在確保療效的前提下，合理確定三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)按病種付費標準。按病種付費標準包括醫(yī)保基金承擔(dān)和個人負擔(dān)部分，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金按病種付費范圍。全省各級醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)一使用疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作分類編碼（ICD-9），明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。

（四）推行按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。在總結(jié)按病種付費經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，西寧市、海東市探索開展按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組（DRGs）付費試點。根據(jù)參保病人年齡、性別、疾病輕重程度、醫(yī)療服務(wù)強度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，在堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開的前提下，合理確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，運用評價結(jié)果確定醫(yī)療保險付費標準、完善醫(yī)療保險付費機制。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫(yī)保基金和個人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。

（五）推行按人頭付費。支持分級轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施，依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)，積極開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診按人頭付費改革，促進基層醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。社保經(jīng)辦機構(gòu)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰同F(xiàn)行政策，核定城鄉(xiāng)居民普通門診人頭付費標準，根據(jù)簽約人數(shù)和核定的人頭付費標準，結(jié)算城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)醫(yī)療費用，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

（六）推行按床日付費。推行與醫(yī)療機構(gòu)類別、疾病分類相匹配的付費方式。對精神病?？漆t(yī)院和精神類疾病、安寧療護及醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可根據(jù)疾病的平均住院費用、平均住院治療天數(shù)、病程及考慮成本和物價因素等情況，推行按床日付費的方式。社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立約束和風(fēng)險共擔(dān)機制，加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判，合理確定按床日付費的標準，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)將診療、用藥、檢查由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆偈蛊涔?jié)約成本、提高效率、獲得收益。社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估，考核評估結(jié)果與按床日付費標準掛鉤。

三、改革配套措施

（一）健全談判協(xié)商和激勵約束機制。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要本著“充分協(xié)商、兼顧公平、公開透明、激勵約束”的原則，采取“結(jié)余留用，超支不補”的辦法，建立健全協(xié)商談判機制和激勵約束機制，以基金精算為基礎(chǔ)，以協(xié)商談判為前提，以激勵約束為目的，兼顧不同支付方式的特點，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)效益、參保個人負擔(dān)、基金支付能力等因素，確定不同支付方式的付費標準，對于醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)療費用低于支付標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；對于實際發(fā)生的醫(yī)療費用超出支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，主動控制醫(yī)療費增長。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的辦法，推行醫(yī)療保險打包付費方式。建立集體協(xié)商談判工作機制，由省社會保險服務(wù)局牽頭，各市州社會保險服務(wù)局共同參與，完成西寧地區(qū)的三級醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標和按床日、按人頭付費標準以及三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)按病種付費標準的談判協(xié)商工作。市州內(nèi)醫(yī)保總額控制、按床日、按人頭等付費標準的協(xié)商談判，仍由各市州社保局負責(zé)，報省社會保險服務(wù)局審核備案。

（二）加強醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。逐步推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。完善定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，健全服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量并重、與基金支付掛鉤的考核評價辦法，防止醫(yī)療機構(gòu)推諉病人、減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。建立總額控制指標和按病種、按人頭、按床日等支付標準的動態(tài)調(diào)整機制，社保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量、合理增長的價格、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療保險相關(guān)政策調(diào)整變化、醫(yī)療保險基金支付能力和使用效率等實際，適時動態(tài)調(diào)整，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行?？傤~控制指標及各類支付方式的付費標準應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，并按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。逐步推行將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合的支付方式，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（三）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。必須堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保個人負擔(dān)，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，合理雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用；緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院參?；颊?，由下一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)上一級醫(yī)療機構(gòu)治療的，連續(xù)計算起付線，由上一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向下一級醫(yī)療機構(gòu)治療的，取消下一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保住院起付線。研究出臺定點零售藥店供應(yīng)特殊病、慢性病藥品的相關(guān)政策，鼓勵定點零售藥店做好藥品供應(yīng)保障，確保參?；颊邞{處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥。

（四）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。按照分步實施、逐步覆蓋的原則，加快推進全省醫(yī)保智能審核監(jiān)控工作，實現(xiàn)對醫(yī)?；疬\行、醫(yī)療服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)行為、違法違紀違規(guī)行為等事前、事中、事后的全過程監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算從部分審核到全面審核的轉(zhuǎn)變。2017年，在全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)保智能審核監(jiān)控，重點監(jiān)控城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)?；疬\行和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。2019年，將審核監(jiān)控逐步延伸擴大到定點零售藥店和門診醫(yī)?；疬\行、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)行為。完善醫(yī)保協(xié)議管理和考核評價體系，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，將監(jiān)控重點從醫(yī)療費用的監(jiān)控向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加大對違法違紀違規(guī)行為的查處力度，通過醫(yī)保智能審核監(jiān)控、日常監(jiān)管、定期檢查等方式，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督、檢查、管理，對于違法違紀違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。醫(yī)改相關(guān)部門要加強聯(lián)動，建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。衛(wèi)生計生部門要推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度；推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查；建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔(dān)水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。要按照省人力資源社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬改革試點工作的意見》（青人社廳發(fā)〔2017〕83號），加快推進我省公立醫(yī)院薪酬制度改革，逐步完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，同時規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

四、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各市（州）要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在省委、省政府和省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，形成政策合力。各相關(guān)部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。

（二）加強交流，形成合力。各市（州）、各相關(guān)部門既要各司其職、各負其責(zé)，又要加強溝通協(xié)調(diào)，建立定期通報、分工協(xié)作的工作機制，及時研究、會商解決改革中遇到的新情況、新問題，形成工作合力。要加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。

（三）加大宣傳，引導(dǎo)預(yù)期。各市（州）、各相關(guān)部門要通過各種新聞媒體，大力宣傳推進復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革工作的重要意義、制度功能和改革成效，讓醫(yī)療機構(gòu)、參保人員知曉改革的主要目的及具體舉措，積極配合支持改革，為改革的順利實施營造良好環(huán)境。

本方案自2017年10月21日起施行。

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