青政辦〔2016〕81號《青海省人民政府辦公廳關于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施方案的通知》

青海省人民政府辦公廳關于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施方案的通知





青政辦〔2016〕81號

各市?自治州人民政府,省政府各委?辦?廳?局:

《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施方案》已經省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組會議研究審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行?

青海省人民政府辦公廳

　　2016年4月28日

(發(fā)至縣人民政府)

青海省城鄉(xiāng)居民基本

醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施方案

為不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平,增強基金抗風險和調劑能力,保障基金安全平穩(wěn)運行,提高基金使用效率,結合省情實際,制定本實施方案?

一?總體要求

以維護公平性?增強共濟性?適應流動性?保障可持續(xù)性為目的,將全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提高到省級層面,實現(xiàn)參保管理?政策待遇?基金收支?經辦服務和信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”,實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)管?統(tǒng)收?統(tǒng)支?

二?統(tǒng)籌內容

(一)參保管理?

1.參保范圍?戶籍在本省且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;在省內中小學校?中等職業(yè)學校?特殊教育學校在冊學生和托幼機構在園幼兒;在省內高校(含民辦高校?科研院所)的全日制本專科生?研究生;新生兒?上述人員不得重復參保和交叉享受待遇?

2.參保方式?城鄉(xiāng)居民以個人名義到居住地參保;大中專?中小學校?中等職業(yè)學校?特殊教育學校學生以及托幼機構在園幼兒以學校為單位統(tǒng)一參保;新生兒在出生后6個月內到居住地參保?

3.參保時間?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員按繳費標準和年度參保繳費,每年9月1日至12月31日為集中參保繳費時間?當年出生的新生兒,辦理參保時間為出生之日起6個月內?

(二)政策待遇?

1.籌資標準?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費?政府補助和社會多方籌資相結合的籌資機制?全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的個人繳費和財政補助標準,省?市(州)級財政補助按8∶2比例承擔,逐步提高個人繳費標準?具體標準由省政府每年向社會公布?

2.醫(yī)保待遇?全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的普通門診統(tǒng)籌?門診特殊病慢性病?住院和基本醫(yī)療保險“三個目錄”管理政策,并隨經濟社會發(fā)展和基金使用情況動態(tài)調整?

門診待遇?普通門診統(tǒng)籌制度按照《青海省人民政府辦公廳關于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點工作方案的通知》(青政辦〔2015〕222號)執(zhí)行?門診特殊病慢性病制度按照《青海省人民政府關于進一步提高全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準促進城鄉(xiāng)醫(yī)保健康發(fā)展的意見》(青政辦〔2013〕21號)執(zhí)行?門診特殊病慢性病準入辦法另行制定?

住院待遇?全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準和住院費用報銷比例按照定點醫(yī)療機構級別設定?三級?二級?一級及以下定點醫(yī)療機構住院起付標準分別為1500元?600元?100元;政策范圍內住院報銷比例分別為70%?80%?90%?統(tǒng)籌基金年最高支付限額為10萬元?

3.醫(yī)療服務管理

醫(yī)保報銷目錄?全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄?診療項目目錄?醫(yī)療服務設施標準和個人自付比例(具體政策由人力資源社會保障部門另行制定)?

定點醫(yī)藥機構管理?省級統(tǒng)籌前各地確定的定點醫(yī)藥機構,統(tǒng)籌后納入全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構范圍?新申請定點的醫(yī)藥機構,按照《青海省基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構準入評價辦法》的規(guī)定,由省社會保險服務局審核簽訂服務協(xié)議并委托各地社會保險服務局實行統(tǒng)一的協(xié)議管理?

實行分級診療制度?各級定點醫(yī)療機構和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員應嚴格執(zhí)行分級診療制度?參保人員未經醫(yī)療機構審批,執(zhí)意要求轉診的,醫(yī)保報銷比例在原報銷比例基礎上下浮10%;參保人員在非定點醫(yī)療機構住院治療或未按規(guī)定轉省外治療的,繼續(xù)執(zhí)行30%的保底補償制度?

嚴格控制醫(yī)療費用?推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革?加強醫(yī)保職能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設,強化對醫(yī)保經辦?定點醫(yī)療機構服務行為和參保人員就醫(yī)行為的在線實時監(jiān)控?規(guī)范醫(yī)療服務行為,嚴格執(zhí)行分級診療病種目錄和控費指標,切實落實轉診審核政策規(guī)定,強化控費措施,控制醫(yī)療費用不合理增長?

(三)基金管理?

2016年6月底,全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行省級統(tǒng)籌,個人繳費原收繳方式和市州政府主體責任不變,具體管理工作由省社會保險服務局負責,委托市(州)分級管理?中央和省級財政補助資金直接劃入省社會保險服務局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶?各市(州)社會保險服務局每年將本地區(qū)財政補助和個人繳費定期全額上解至省社會保險服務局,納入財政專戶,實行收支兩條線管理,實現(xiàn)收支基本平衡?省社會保險服務局每年按規(guī)定將醫(yī)保基金劃轉給醫(yī)保經辦機構?

實行省級統(tǒng)籌后,各市(州)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結余基金80%上解,20%留存(具體使用辦法由省財政廳?省人力資源社會保障廳另行制定),統(tǒng)籌前形成的基金缺口由市(州)政府承擔80%,其余部分從今后省級統(tǒng)籌基金結余中逐年消化?各級政府和人社部門要加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收工作,確保應收盡收?定期上解?(具體基金管理辦法由人力資源社會保障部門另行制定)

省社會保險服務局建立風險調節(jié)基金,主要用于政策性虧損?不可抗力或突發(fā)事件等?風險調節(jié)基金的籌措渠道:一是將當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資各級財政增加部分直接劃入省社會保險服務局;二是將年度醫(yī)保結余基金劃轉至風險調節(jié)基金?風險調節(jié)基金使用時主管部門需提出意見報省醫(yī)改領導小組同意?

(四)經辦服務?

按照省委省政府有關要求,由相關機構承擔城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦服務工作?經辦機構要履行醫(yī)療費用審核?醫(yī)療費用結算支付?外傷及票據核查?基金監(jiān)督管理等職責?各市(州)社會保險服務局受省社會保險服務局的委托,辦理本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金征繳?監(jiān)督管理?“兩定”服務協(xié)議簽訂和管理等工作?

全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務流程(具體流程由人力資源社會保障部門會同有關部門另行制定)?

(五)信息系統(tǒng)?

建立全省統(tǒng)一的涵蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記?籌資繳費?基金管理?撥付調劑?待遇支付?異地就醫(yī)?轉診轉院等信息管理系統(tǒng),智能監(jiān)控定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?大病保險和醫(yī)療救助無縫銜接,為參保人員提供“一站式”結算服務?

(六)建立獎懲機制?

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理和醫(yī)療費用控制激勵獎懲和責任分擔機制,按照“結余獎勵,超支分擔”的原則,實行獎懲,具體辦法由人力資源社會保障部門會同有關部門制定?

三?工作要求

(一)加強組織領導?各地各部門要提高認識?統(tǒng)一思想,加強對省級統(tǒng)籌工作的組織領導,各部門要各負其責,相互配合,形成合力,確保省級統(tǒng)籌工作如期實施?

(二)建立雙重管理體制?市(州)社會保險服務局實行雙重管理,分別由市(州)人力資源社會保障局和省社會保險服務局管理,人員流動?職務晉升等須征得省社會保險服務局同意?

(三)做好宣傳引導工作?各地各部門要正確引導輿論導向,加強對省級統(tǒng)籌政策的宣傳,創(chuàng)造良好的輿論環(huán)境,夯實省級統(tǒng)籌工作的群眾基礎?

本《實施方案》自2016年5月27日起施行,有效期至2020年5月26日?

本文鏈接：http://m.per-better.com/policy/59005.html

本文關鍵詞： 青海省, 青政辦