青政辦〔2015〕222號(hào)《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案的通知》

青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案的通知





青政辦〔2015〕222號(hào)

各市、自治州人民政府,省政府各委、辦、廳、局:

《青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行?

青海省人民政府辦公廳

　　　2015年12月11日

（發(fā)至縣人民政府）

青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診

統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案

為進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平,減輕參保城鄉(xiāng)居民普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定在西寧市城西區(qū)、海南州開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作并結(jié)合實(shí)際,制定本方案?

一、總體要求

按照“基層就醫(yī)、適度保障、合理分擔(dān)”的原則,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度,對(duì)參保城鄉(xiāng)居民在一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,下同）就醫(yī)的,符合醫(yī)保政策支付范圍的普通門（急）診醫(yī)藥費(fèi)用（不含門診特殊病慢性?。?按年度最高支付限額和相應(yīng)比例予以部分補(bǔ)助,進(jìn)一步保障參保城鄉(xiāng)居民的普通門診基本就醫(yī)需求,不斷提高參保群眾健康水平,為全面建成小康社會(huì)做出貢獻(xiàn)?

二、主要內(nèi)容

（一）資金籌集?試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)建立?其中原新農(nóng)合按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃入家庭（個(gè)人）賬戶的資金全部劃轉(zhuǎn)至普通門診統(tǒng)籌基金,超過40元以上普通門診統(tǒng)籌基金年度人均實(shí)際支出的部分,由省、市（州）、縣三級(jí)財(cái)政按6∶2∶2的比例承擔(dān),納入下年度醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)中統(tǒng)籌安排?

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)?普通門診待遇不設(shè)起付線,對(duì)參保城鄉(xiāng)居民在一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)門（急）診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用,每次門診醫(yī)療費(fèi)用按50%比例予以報(bào)銷,每人每年統(tǒng)籌基金累計(jì)報(bào)銷額度不超過120元?在一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付?

（三）實(shí)施普通門診統(tǒng)籌制度的同時(shí)取消原新農(nóng)合家庭（個(gè)人）賬戶制度,原家庭（個(gè)人）賬戶歷年結(jié)余可繼續(xù)使用,用完為止?

（四）城鄉(xiāng)居民享受門診特殊病、慢性病待遇時(shí),普通門診待遇可正常支付?參保人住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇?

（五）普通門診統(tǒng)籌基金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金分別列賬,單獨(dú)統(tǒng)計(jì),年度結(jié)算,加強(qiáng)基金預(yù)算管理,確保普通門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行平穩(wěn)?年度結(jié)余基金并入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用?

三、服務(wù)管理

（一）試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過與一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂普通門診統(tǒng)籌服務(wù)專項(xiàng)協(xié)議的方式進(jìn)行管理,將普通門診統(tǒng)籌制度的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等納入?yún)f(xié)議范圍,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,督促提升服務(wù)質(zhì)量?

（二）試點(diǎn)地區(qū)要積極推進(jìn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作,解決參保人員的“墊支、跑腿”問題?結(jié)合本地實(shí)際,積極探索普通門診統(tǒng)籌制度按人頭付費(fèi)等更加便捷、有效的支付方式,不斷滿足參保人員普通門診就醫(yī)需求,確保基金運(yùn)行安全與合理使用?

（三）認(rèn)真做好基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診人次、次均醫(yī)療費(fèi)、總醫(yī)療費(fèi)、統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)等主要指標(biāo)的年度統(tǒng)計(jì)分析與年度協(xié)議考核工作,定期結(jié)算清算基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用,全面掌握普通門診統(tǒng)籌基金的運(yùn)行情況?

四、工作要求

（一）普通門診統(tǒng)籌工作政策性強(qiáng),涉及面廣,關(guān)乎參保人員的切身利益?試點(diǎn)地區(qū)要高度重視,充分認(rèn)識(shí)開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度的重要性,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),明確工作要求,結(jié)合本地實(shí)際研究制定具體實(shí)施辦法,確保2016年1月1日啟動(dòng)實(shí)施?

（二）試點(diǎn)地區(qū)人社部門要加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào),共同推進(jìn)工作落實(shí)?要認(rèn)真做好本地區(qū)普通門診統(tǒng)籌制度的組織實(shí)施與管理和宣傳解釋工作?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立月報(bào)、季報(bào)統(tǒng)計(jì)分析制度,加強(qiáng)普通門診統(tǒng)籌基金使用情況的監(jiān)測,定期抽查醫(yī)保政策執(zhí)行情況,嚴(yán)厲打擊套取醫(yī)保基金的各類違規(guī)行為?

（三）衛(wèi)生行政部門要會(huì)同價(jià)格部門加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)管理,督促和監(jiān)督基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家的藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?

（四）財(cái)政部門要按時(shí)足額撥付城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)助費(fèi)用,確保城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)的順利開展與平穩(wěn)運(yùn)行?

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格內(nèi)部管理,認(rèn)真按照普通門診統(tǒng)籌制度的有關(guān)要求,因病合理施治、合理用藥?建立門診臺(tái)賬制度,嚴(yán)格報(bào)賬審核程序,規(guī)范診療服務(wù)行為,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,切實(shí)維護(hù)城鄉(xiāng)參保群眾健康權(quán)益,提高保障水平?

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本文關(guān)鍵詞： 青海省, 青政辦