青政辦〔2015〕220號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省加快推進醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》

青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省加快推進醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知





青政辦〔2015〕220號

各市、自治州人民政府,省政府各委、辦、廳、局:

《青海省加快推進醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行?

　青海省人民政府辦公廳

　　　2015年12月11日

（發(fā)至縣人民政府）

青海省加快推進醫(yī)療保險支付

方式改革實施方案

根據(jù)《青海省人民政府關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案的通知》（青政〔2015〕15號）精神,結(jié)合我省實際,制定本實施方案?

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,將控制醫(yī)療費用不合理增長作為深化改革的重要目標和任務(wù),通過實施醫(yī)療保險支付方式改革,引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)增強控費意識,加強自我管理和自我約束,有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,控制醫(yī)療費用不合理增長,減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?提高醫(yī)保基金使用和保障效率,維護參保人員醫(yī)保權(quán)益,推動醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展?

二、基本原則

（一）堅持以收定支,確?；鸢踩?

（二）醫(yī)療機構(gòu)定點,病種全面覆蓋?

（三）兼顧多方利益,確保持續(xù)發(fā)展?

（四）強化質(zhì)量監(jiān)管,保障服務(wù)水平?

三、任務(wù)目標

實施覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及病種的支付方式改革,強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算總額控制,建立按病種付費為主,按人頭、按床日、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費方式,逐步減少按項目付費?建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔機制,逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度?建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)、評價與監(jiān)管體系?

到2015年底,總額控制基礎(chǔ)上的復(fù)合型付費方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)?2016年,各統(tǒng)籌地區(qū)開展的按病種付費的病種數(shù)不少于30個?在全面推行總額控制的基礎(chǔ)上,西寧市實行按總額、按人頭、按病種、按床日等付費方式;海東市實行按總額、按定額、按病種及浮動門檻費等付費方式;海南州、海北州、海西州、黃南州實行按總額、按病種、按人頭、按定額等付費方式;果洛州、玉樹州實行按總額、按病種等付費方式;省本級實行按總額、按床日、按病種、按項目等付費方式?省本級、西寧市、海東市實行復(fù)合式醫(yī)保支付方式的基金支出占比達到50%,海南州、海北州、海西州、黃南州達到30%,果洛州、玉樹州達到20%?2017年,全省各統(tǒng)籌地區(qū)全面實行總額控制下的按總額、按病種、按人頭、按定額等復(fù)合型付費方式,開展的按病種付費病種數(shù)不少于50個?省本級、西寧市、海東市實行復(fù)合式醫(yī)保支付方式的基金支出占比達到80%;海南州、海北州、海西州、黃南州達到60%;果洛州、玉樹州達到50%?以后,逐步增加按病種付費的病種數(shù)量,實現(xiàn)病種全覆蓋,進一步提高復(fù)合型支付方式基金支出占比,壓縮按項目付費額度?

四、主要內(nèi)容

（一）實施總額控制付費?在前期開展總額控制工作的基礎(chǔ)上,將總額控制覆蓋范圍擴大到全部定點醫(yī)療機構(gòu)?進一步完善基金預(yù)算和費用結(jié)算管理,合理確定、分解總額控制指標,建立激勵約束機制,加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,不斷提升總額控制管理水平?加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通,健全定點醫(yī)療機構(gòu)額度分配協(xié)商機制,將單個醫(yī)院總控變?yōu)榈貐^(qū)總控,促進醫(yī)療機構(gòu)之間有序競爭,解決定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制超標、地區(qū)總額費用超支問題?加強總額控制日常管理,認真分析監(jiān)控基金支出數(shù)據(jù),對連續(xù)超出控制指標的定點醫(yī)療機構(gòu),采取下達費用超支預(yù)警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式,實行彈性結(jié)算?進一步完善總額控制政策,探索總額控制與點數(shù)法結(jié)合的辦法,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范服務(wù),嚴格控制過度服務(wù),實現(xiàn)由“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變?

（二）實施按病種付費?以《青海省104種單病種住院費用限額付費標準（試行）》確定的病種和限額為基礎(chǔ),通過聯(lián)合協(xié)商談判,合理確定三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的單病種付費限額,全省區(qū)域內(nèi)實行“同級同病同價”?按照病種準入、費用談判、動態(tài)評估調(diào)整和定額結(jié)算、結(jié)余獎勵、超額不補的原則結(jié)算,逐步完善單病種結(jié)算管理方式?鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）,嘗試開展疾病診斷相關(guān)組（DRGs）、按績效付費等支付方式試點改革,積極探索完善按病種付費模式,控制定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中規(guī)避按病種付費的行為?

（三）實施門診統(tǒng)籌按人頭付費?采取從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)部分資金建立普通門診統(tǒng)籌基金的方式,建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度,逐步取消新農(nóng)合家庭賬戶?按照“基層就醫(yī)、適度保障、合理分擔”的原則,對參保城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,普通門（急）診醫(yī)藥費用按限額和相應(yīng)比例予以部分補助?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取與基層定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度專項協(xié)議的方式開展普通門診統(tǒng)籌服務(wù)管理,實行總額控制基礎(chǔ)上按人頭付費方式結(jié)算,充分發(fā)揮保障門診就醫(yī)需求、引導(dǎo)患者基層首診、緩解城鄉(xiāng)居民住院統(tǒng)籌基金壓力、促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的作用?

2016年,通過在西寧城西區(qū)、海南開展試點的方式啟動門診統(tǒng)籌制度,待取得一定成果后在全省范圍內(nèi)全面推開,從而提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保險待遇水平?

（四）實施按床日付費?根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)特點和服務(wù)范圍,按照科學(xué)測算、分步實施的原則,采用疾病分類、按床日費用包干的方式,對患有精神病、疾病治療后康復(fù)治療的住院病人實行按床日付費,在嚴格測算床日付費標準的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商后確定,超額部分不予支付?2016年,各統(tǒng)籌地區(qū)要與相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)開展協(xié)商談判,先期在精神病和康復(fù)治療參?；颊咦≡褐委熤袑嵤?逐步擴大定點醫(yī)療機構(gòu)和病種實施范圍?

（五）實施按定額付費?各統(tǒng)籌地區(qū)可對相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌費用實行總額控制下按項目付費,定額結(jié)算?根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)前三年住院醫(yī)療費用及增長情況,結(jié)合年終考核和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容合理確定定額結(jié)算標準?醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院費用高于定額結(jié)算標準,按定額標準結(jié)算;低于定額結(jié)算標準,按一定比例予以獎勵?

支付方式改革是一項系統(tǒng)性工程,涉及面廣,深層次問題多?各市州要因地制宜、科學(xué)合理地穩(wěn)慎推進,要堅持問題導(dǎo)向,把握總體要求,選準支付方式,改革結(jié)算辦法,確保醫(yī)保支付方式改革取得預(yù)期成效?

五、改革措施

（一）完善協(xié)商談判機制?建立由省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭、各統(tǒng)籌地區(qū)共同組成的醫(yī)保支付方式協(xié)商談判工作機制,按照“公開、公平、公正”的原則,通過集體協(xié)商談判的形式,與省級定點醫(yī)療機構(gòu)商定總額控制基數(shù)、單病種付費標準等?協(xié)商談判要體現(xiàn)公開透明、統(tǒng)籌兼顧原則,綜合考慮廣大參保人員的利益、醫(yī)?；鹬Ц?、個人醫(yī)療負擔情況和醫(yī)療機構(gòu)效益等因素?在《關(guān)于制定青海省104種單病種住院費用限額付費標準（試行）的通知》（青發(fā)改價格〔2012〕1823號）明確的付費標準的基礎(chǔ)上,綜合考慮實際價格,通過談判重新確定單病種付費標準;不再執(zhí)行通知第三條中“病人在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的,醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況退出按病種付費管理程序”規(guī)定?建立與醫(yī)療機構(gòu)的定期信息溝通機制,增強定點醫(yī)療機構(gòu)控費、提高醫(yī)保支付方式改革的主動性?

（二）強化激勵約束機制?本著“結(jié)余留用、風(fēng)險分擔”的原則,合理確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金與超支費用的分擔辦法?對醫(yī)療機構(gòu)完成規(guī)定服務(wù)量和指標并有結(jié)余的資金要建立激勵機制,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源,避免不必要的醫(yī)療服務(wù),降低醫(yī)療費用支出?對超過考核指標的醫(yī)療費用要建立分擔機制,確定合理的分擔比例,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)共同分擔,增強控制醫(yī)療費用責(zé)任意識?

（三）健全醫(yī)保費用質(zhì)量監(jiān)控體系?將醫(yī)保支付方式改革內(nèi)容納入定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控指標體系?進一步細化考核內(nèi)容,量化考核指標,完善協(xié)議考核評價辦法,充分運用信息管理系統(tǒng),加強數(shù)據(jù)采集和分析,強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控,督促定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和各類醫(yī)療機構(gòu)的臨床路徑、合理用藥、合理檢查等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準,杜絕拒收病人、掛床住院、大額處方等現(xiàn)象,將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)療保險付費總額掛鉤,控制醫(yī)療費用不合理增長,減輕參保患者個人負擔?

（四）提升醫(yī)保服務(wù)水平?進一步完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)功能,不斷提升服務(wù)能力,提高工作效率,進一步優(yōu)化經(jīng)辦流程,嚴格執(zhí)行協(xié)議約定,按月結(jié)算,年終清算,及時撥付醫(yī)保費用,縮短結(jié)算撥款周期?定點醫(yī)療機構(gòu)要加強自我管理和約束,全力配合醫(yī)保支付方式改革工作,合理控制醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,為參保居民提供優(yōu)質(zhì)快捷的服務(wù)?

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)?醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容,是減輕群眾看病負擔的有效舉措,對進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義?各市州政府及相關(guān)部門要高度重視,進一步提高思想認識,加強協(xié)同配合,精心組織實施,形成工作合力?各市州政府要發(fā)揮牽頭抓總作用,人力資源社會保障部門要加強支付方式改革的組織實施、督促指導(dǎo)和工作協(xié)調(diào),衛(wèi)生計生部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的控費工作監(jiān)督檢查和日常管理,發(fā)改部門要配合確定單病種等付費標準,財政部門要加強支付方式改革工作的經(jīng)費保障?

（二）強化溝通協(xié)調(diào)?各地人力資源社會保障、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、價格等部門要加強溝通協(xié)調(diào),廣泛聽取社會各方面的意見建議,結(jié)合實際研究制定支付方式改革的政策措施和工作方案?各地改革的政策措施和工作方案須報省人力資源社會保障廳備案,改革進展情況按季度上報?省人力資源社會保障廳適時專題分析研究出現(xiàn)的新情況、新問題,及時解決有關(guān)難點和重點問題?

（三）實時績效評估?各地要建立付費方式改革效果評價體系,對改革前后基金運行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、定點協(xié)議履行、參保人滿意度等情況進行績效評估,及時總結(jié)經(jīng)驗,調(diào)整完善政策,確保改革取得實效?

（四）加大宣傳力度?醫(yī)療保險付費方式改革直接涉及參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的利益調(diào)整,社會關(guān)注度高,各地要加大復(fù)合型支付方式改革及相關(guān)政策的宣傳力度,爭取社會各界的支持,為改革順利推進營造良妤氛圍?

本文鏈接：http://m.per-better.com/policy/59069.html

本文關(guān)鍵詞： 青海省, 青政辦