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西藏自治區(qū)人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
藏政發(fā)〔2018〕35號
各地（市）行署（人民政府），自治區(qū)各委、辦、廳、局：
根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，為推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進各族人民福祉，現(xiàn)就整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和中央第六次西藏工作座談會精神，貫徹落實習近平總書記關于治邊穩(wěn)藏的重要論述和加強民族團結、建設美麗西藏的重要指示以及給隆子縣玉麥鄉(xiāng)群眾的回信精神，堅持和加強黨的全面領導，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，按照自治區(qū)第九次黨代會和區(qū)黨委九屆三次全會部署要求，以處理好“十三對關系”為根本方法，深入實施“神圣國土守護者、幸福家園建設者”為主題的鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度整合，逐步在全區(qū)范圍內建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)目標任務。
遵循先易后難、循序漸進的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和農牧區(qū)醫(yī)療制度，加快制定我區(qū)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》、醫(yī)療保險費征收、經辦服務指導意見等相關配套政策，2019年建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標。
（三）基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我區(qū)全民醫(yī)保體系建設和深化醫(yī)改全局，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，統(tǒng)籌謀劃，合理安排，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足我區(qū)經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，統(tǒng)籌考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.科學合理、有序推進。緊密結合實際，精心制訂具體實施細則，加強整合前后銜接，確保工作接續(xù)順暢、過渡有序，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險待遇不受影響，確?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，強化政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經辦管理服務效能。切實發(fā)揮市場機制作用，充分調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務。
二、整合基本制度政策
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。要加強參保登記工作，完善參保方式，確保穩(wěn)定參保，促進應保盡保，避免重復參保。
（二）統(tǒng)一籌資政策。 統(tǒng)一全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和籌資標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或者其他社會經濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制，建立健全個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領域財政事權和支出責任劃分改革，建立起權責清晰、財力協(xié)調、分擔合理、保障有力的籌資機制。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，每年7月至12月為下一年度的參保繳費期。全區(qū)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、重點優(yōu)撫對象、孤兒、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等符合條件的困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人不繳費，其個人應繳部分由政府給予補助。完善新生兒、學生、60周歲以上老年人、僧尼以及持居住證的常住人口等特殊人群參保登記及繳費辦法。
（三）統(tǒng)一保障待遇。 統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障待遇。妥善處理整合前的特殊保障政策，認真做好過渡與銜接工作。整合前后城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。
穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。調整改革家庭賬戶，探索建立門診統(tǒng)籌制度，通過互助共濟增強門診保障能力。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例之間的差距。按照分級診療原則，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。合理確定不同等級醫(yī)療機構的門診和住院起付線、報銷比例，對在縣域內和基層就醫(yī)的給予政策性支持。
（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。 按照國家、自治區(qū)基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，適當考慮參保人員需求變化進行動態(tài)調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。
（五）統(tǒng)一定點管理。 按照先納入、后規(guī)范的原則，對符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度定點機構納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等定點管理政策。各地（市）醫(yī)療保障部門負責行政區(qū)域內醫(yī)保定點機構的準入、退出和監(jiān)管，自治區(qū)醫(yī)療保障部門負責制定全區(qū)定點機構的準入原則和管理辦法，重點加強對自治區(qū)內外定點機構的指導與監(jiān)督。
（六）統(tǒng)一基金管理。 合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和農牧區(qū)醫(yī)療制度基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。加強基金內部審計和信息公開，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
三、理順管理體制
（一）明確歸口管理。 由醫(yī)療保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，在新制度運行前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度實行統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由稅務部門統(tǒng)一征收。
（二）創(chuàng)新醫(yī)保管理。 創(chuàng)新醫(yī)保經辦管理機制，改進服務方式和管理辦法，優(yōu)化經辦流程，提高管理效率和服務水平。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構內外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務培訓和績效考核，提高醫(yī)保經辦服務能力，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾硭健Ｍ七M管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，經辦能力有限的地區(qū)可穩(wěn)步開展政府購買服務試點工作，委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經辦服務，激發(fā)經辦活力。
四、提升服務效能
（一）提高統(tǒng)籌層次。 制度整合初期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行地（市）級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌。建立自治區(qū)、地（市）、縣（區(qū)）分級管理及責任分擔機制，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)經濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動各級政府及醫(yī)療保障部門的積極性和主動性。推進異地就醫(yī)住院費用直接結算工作，逐步實現(xiàn)自治區(qū)范圍內就醫(yī)報銷無異地，跨省就醫(yī)住院費用直接結算。
（二）完善信息系統(tǒng)。 按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋自治區(qū)本級和地（市）、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）的管理服務網絡，為城鄉(xiāng)居民提供方便快捷服務。加大自治區(qū)本級及各地（市）、縣（區(qū)）醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和運行維護力度，建立財政穩(wěn)定投入機制。制度整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度信息系統(tǒng)同時運行，積極補充、核實和規(guī)范基礎數(shù)據(jù)，做好整合信息系統(tǒng)準備。推動實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間的業(yè)務協(xié)同和信息共享。加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經辦服務商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。
（三）深化支付方式改革。 在全面實行和完善醫(yī)保付費總額控制的基礎上，全面推進以按病種付費為主的多元復合支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供需雙方的引導和醫(yī)療費用的控制作用，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構談判協(xié)商和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
（四）加強醫(yī)療服務監(jiān)管。 各級醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管部門要明確監(jiān)管責任，創(chuàng)新監(jiān)管機制，全面加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保服務行為的監(jiān)督檢查，加強對違法違規(guī)行為查處力度，對涉嫌刑事犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
五、精心組織實施
（一）加強組織領導。 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務，關系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地（市）各相關部門要提高政治站位、明確責任擔當，按照中央和自治區(qū)全面深化改革的戰(zhàn)略部署和要求，充分認識這項工作的重大意義，切實加強領導，周密安排部署，精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。自治區(qū)和地（市）、縣（區(qū)）制度整合領導小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調，及時研究解決整合過程中的重大問題。
（二）明確責任分工。 各級各相關部門要積極主動配合，加強團結協(xié)作，形成工作合力，積極穩(wěn)妥推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，確保完成工作任務。醫(yī)療保障部門要牽頭負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施，盡快制定整合實施細則，進一步明確任務分工、工作責任和目標要求。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要根據(jù)各自職能，各司其職，繼續(xù)推進制度整合和服務管理工作，積極配合醫(yī)療保障部門有序做好工作移交，確保此項工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性。財政部門要負責指導建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簦ㄙ~），完善基金財務會計制度，落實財政補助政策，會同相關部門完善基金管理辦法，做好基金監(jiān)管工作。保險監(jiān)管部門要加強對參與經辦服務商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管。
（三）做好宣傳工作。 要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關政策，及時回應群眾關切，合理引導社會預期，積極宣傳各地典型經驗和工作亮點，充分調動城鄉(xiāng)居民參與制度整合的積極性和主動性，為推進工作營造良好氛圍。
西藏自治區(qū)人民政府
2018年10月18日
西藏自治區(qū)人民政府辦公廳秘書處 2018年10月19日印發(fā)
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