魯人社規(guī)〔2018〕2號(hào)《山東省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步健全完善居民大病保險(xiǎn)制度的通知》

山東省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步健全完善居民大病保險(xiǎn)制度的通知





魯人社規(guī)〔2018〕2號(hào)

各市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)分局：

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，做好我省居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）工作，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步健全完善大病保險(xiǎn)制度通知如下：

一、統(tǒng)一調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，統(tǒng)一測(cè)算確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。2018年，全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人每年66元。

二、實(shí)行差異化的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。2018年，各設(shè)區(qū)的市應(yīng)綜合考慮居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和居民年人均可支配收入等因素，經(jīng)精算后適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不超過(guò)2萬(wàn)元，并報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案。對(duì)享受納入單獨(dú)補(bǔ)償范圍的大病特藥和大病保險(xiǎn)扶貧傾斜政策的，起付標(biāo)準(zhǔn)保持不變。

三、規(guī)范大病保險(xiǎn)支付政策

大病保險(xiǎn)保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，除納入單獨(dú)補(bǔ)償范圍的大病特藥外，均統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家和省現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍，乙類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目個(gè)人首先自付部分不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。提高大病保險(xiǎn)支付比例和最高支付限額，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用20萬(wàn)元以上（含20萬(wàn)元）、30萬(wàn)元以下的部分，支付比例提高至70%；個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元以上（含30萬(wàn)元）的部分，支付比例提高至75%；一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高至40萬(wàn)元。

四、完善大病保險(xiǎn)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

自2017年起，大病保險(xiǎn)資金收支以設(shè)區(qū)的市為單位進(jìn)行核算，及時(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)年大病保險(xiǎn)的盈余和虧損予以調(diào)整。各設(shè)區(qū)的市要按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)文件完善居民大病保險(xiǎn)制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》（魯政辦發(fā)〔2016〕37號(hào)）規(guī)定，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判后，在合同中載明盈虧比例和分擔(dān)辦法。

五、建立大病保險(xiǎn)資金清算制度

按照社?；鸸芾砗捅ｋU(xiǎn)業(yè)承辦大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)規(guī)定，建立健全大病保險(xiǎn)資金清算制度。大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算相銜接，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)與參保人結(jié)算日期認(rèn)定大病保險(xiǎn)資金清算年度。自2017年起，各設(shè)區(qū)的市每年要對(duì)大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算。

啟動(dòng)2014-2016年度全省大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)一清算工作，具體清算和補(bǔ)償辦法另行制定。

六、提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)水平

加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)承辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。強(qiáng)化合同管理，由人力資源社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽定大病保險(xiǎn)承辦合同，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定,及時(shí)撥付大病保險(xiǎn)資金，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)接和相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)交換，理順資金支付和結(jié)算流程，實(shí)現(xiàn)“一站式、一條龍”服務(wù)。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，加大異地醫(yī)療費(fèi)用巡查力度，減少不合理支出和違規(guī)支出。

七、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控

 各級(jí)財(cái)政部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)督，制定大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。衛(wèi)生計(jì)生部門要加快實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革，探索藥品采購(gòu)二次議價(jià)，抑制藥品價(jià)格虛高；加大醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督力度，嚴(yán)格控制大處方和過(guò)度醫(yī)療，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。人力資源社會(huì)保障部門要不斷完善居民基本醫(yī)保政策，加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革，將大病保險(xiǎn)費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控預(yù)算管理，加大醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)督管理，嚴(yán)格成本核算，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本。

本通知自2018年3月1日起施行，有效期至2019年12月31日。我省原有政策內(nèi)容與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。



 

山東省人力資源和社會(huì)保障廳

山東省財(cái)政廳

山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)山東監(jiān)管局

2018年1月30日

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