津醫(yī)保規(guī)字〔2019〕2號《天津市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見》（全文）

 天津市醫(yī)保局等五部門關(guān)于印發(fā)《天津市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見》的通知





津醫(yī)保規(guī)字〔2019〕2號

各區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和健康委員會、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

《天津市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見》已經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。




 

天津市醫(yī)保局

天津市財政局

天津市人社局

天津市衛(wèi)生健康委

天津市稅務(wù)局

2019年5月21日

天津市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見

為全面貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）有關(guān)精神，做好我市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱“兩項保險”)合并實施工作，特制定本意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以習(xí)近平總書記對天津工作提出的“三個著力”重要要求為元為綱，認(rèn)真落實市委十一屆五次、六次全會和全國醫(yī)療保障工作會議部署，堅持以人民為中心為中心的發(fā)展思想，牢固樹立新發(fā)展理念，按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的工作思路，合并實施兩項保險，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

（二）主要目標(biāo)。自2019年6月1日起，實現(xiàn)兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化工作目標(biāo)，建立兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機(jī)制。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一參保登記。參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工，同步參加職工生育保險。結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，促進(jìn)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）統(tǒng)一基金征繳。職工生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。兩項保險合并實施后，按照單位參加職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇需求等情況，按照收支平衡的原則，適時調(diào)整職工基本醫(yī)療保險繳費費率，由市醫(yī)保局會同市財政局、市人社局、市稅務(wù)局研究提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（三）統(tǒng)一基金管理。兩項保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社?；鹭攧?wù)制度和會計制度，加強(qiáng)收支預(yù)算管理，確保制度和基金可持續(xù)運行。探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部控制，堅持基金收支運行情況公開，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。

（四）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中。充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫(yī)療費用實行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。充分利用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行，確保生育醫(yī)療費用及時結(jié)算。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準(zhǔn)確反映職工生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

（六）確保職工生育保險待遇不變。兩項保險合并實施后，生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》、《天津市職工生育保險規(guī)定》等規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照國家和本市有關(guān)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

（七）確保制度可持續(xù)。通過整合兩項保險基金，增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善職工生育保險監(jiān)測指標(biāo)，根據(jù)生育保險支出需求，建立費率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度的重要內(nèi)容。市醫(yī)保局、市財政局、市人社局、市衛(wèi)生健康委、市稅務(wù)局等市政府有關(guān)部門要各司其職，密切配合，落實責(zé)任，及時解決工作中遇到的困難和問題，重要情況要及時報告市政府，確保合并實施任務(wù)如期完成。

（二）精心組織實施。各區(qū)人民政府、各有關(guān)部門要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本實施意見要求，根據(jù)職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保情況等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實施，督促指導(dǎo)落實，確保2019年6月1日實現(xiàn)兩項保險合并實施。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。各區(qū)人民政府、各有關(guān)部門要加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高有關(guān)經(jīng)辦人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力，要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀有關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的意義，為平穩(wěn)推進(jìn)兩項保險合并實施營造良好的社會氛圍。

附件：兩項保險合并實施操作辦法



 

兩項保險合并實施操作辦法
 

一、登記管理

（一）參保登記。合并實施后，參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工，同步參加職工生育保險。用人單位及其在職職工新辦理醫(yī)療保險參保登記的，應(yīng)按本市社會保險征繳有關(guān)規(guī)定辦理。

（二）變更登記。合并實施前，用人單位及其在職職工未同時參加職工基本醫(yī)療保險、生育保險的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接維護(hù)增加相應(yīng)的參保險種，并按合并實施后的職工基本醫(yī)療保險費率征收。

二、基金征繳

（三）繳費費率。合并實施后，職工生育保險費并入職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)一征繳。按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位及其在職職工，職工基本醫(yī)療保險單位繳費費率為10.5%；按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位及其在職職工，職工基本醫(yī)療保險的單位繳費費率為8.5%。職工個人賬戶劃撥基數(shù)和劃撥比例保持不變。

（四）繳費基數(shù)。用人單位及其在職職工各項社會保險繳費基數(shù)應(yīng)保持一致，合并實施后，統(tǒng)一按照合并實施后的職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費費率核定應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費。

（五）補繳費用。用人單位及其職工補繳2019年5月（含）以前的職工基本醫(yī)療保險費的，按照補繳之月的繳費比例和繳費基數(shù)補繳；補繳2019年6月（含）以后職工基本醫(yī)療保險費的，按照新繳費比例和繳費基數(shù)補繳。

用人單位及其在職職工補繳2019年5月（含）以前的職工生育保險費的，應(yīng)在2019年12月（含）前補繳，補繳和征收方式按原渠道執(zhí)行；超過規(guī)定時限的，原則上不再受理。

（六）補繳年限。已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足本市規(guī)定醫(yī)保繳費年限的，可以按本市規(guī)定一次性補足所差年限，自補足之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

（七）待遇銜接。用人單位新參保的在職職工，自繳費之月起享受職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險（不含生育津貼）有關(guān)待遇。生育津貼待遇按照《天津市職工生育保險規(guī)定實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、基金財務(wù)管理和清算

（八）賬務(wù)處理。職工生育保險與職工醫(yī)保合并實施基金賬務(wù)處理有關(guān)事宜，按照社?；鹭攧?wù)制度和會計制度執(zhí)行。

（九）賬戶管理。2019年6月1日起，合并征收的職工基本醫(yī)療保險費按規(guī)定分別繳入職工基本醫(yī)保征繳帳戶和國庫，并及時劃入財政專戶。

（十）基金清算。合并實施后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對2019年5月31日之前的職工生育保險業(yè)務(wù)運行情況開展清算，于6月底前將清算結(jié)果及相關(guān)材料報送市醫(yī)保局和市財政局。

四、其他

（十一）以個人名義參加本市職工基本醫(yī)療保險，仍按原繳費費率繳納職工基本醫(yī)療保險費。

（十二）領(lǐng)取失業(yè)保險金人員所需繳納的職工基本醫(yī)療保險費按照8.5%比例從失業(yè)保險基金中列支。

（十三）合并實施后，停止使用生育保險的險種征繳計劃，統(tǒng)一使用職工基本醫(yī)療保險險種征繳計劃。

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