渝府辦發(fā)〔2019〕70號(hào)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的通知》

 重慶市人民政府辦公廳

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的通知

渝府辦發(fā)〔2019〕70號(hào)

各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門，有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，切實(shí)加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，保障基金安全有效運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)）精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為有關(guān)工作通知如下：

一、高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管

醫(yī)療保障基金是人民群眾的救命錢，是醫(yī)療保障事業(yè)的生命線。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神的具體舉措，是確保中國(guó)特色醫(yī)療保障制度平穩(wěn)運(yùn)行、有效維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的重要保障，是應(yīng)對(duì)當(dāng)前日益嚴(yán)峻的欺詐騙保形勢(shì)、維護(hù)人民群眾切身利益的迫切需要。各區(qū)縣（自治縣，以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣）政府和市級(jí)有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)、壓實(shí)責(zé)任、強(qiáng)化監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金安全可控。

二、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

（一）突出打擊重點(diǎn)。各區(qū)縣要針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)、分類打擊、對(duì)應(yīng)施策。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)。對(duì)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療等行為；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處串換藥品、診療項(xiàng)目、耗材和掛床住院等行為；對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤?/p>
對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。

對(duì)參保人，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

對(duì)扶貧領(lǐng)域的欺詐騙保行為，重點(diǎn)打擊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取減免自付費(fèi)用、提高報(bào)銷比例、免費(fèi)接送、免費(fèi)拿藥等方式，誘導(dǎo)農(nóng)村貧困人員虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療，套取醫(yī)療保障基金等行為。

（二）集中開展專項(xiàng)整治。各區(qū)縣要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，通過行政監(jiān)管與協(xié)議管理、日常監(jiān)督與專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控與現(xiàn)場(chǎng)抽查、內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督相結(jié)合等方式，開展拉網(wǎng)式排查，不留死角，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。2019年6-11月，全市集中開展一次打擊欺詐騙保行為專項(xiàng)整治行動(dòng)，確保各項(xiàng)措施盡快落實(shí)到位。各區(qū)縣要根據(jù)2019年醫(yī)療保障工作重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化措施，做到對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常檢查全覆蓋；區(qū)縣專項(xiàng)整治自查工作于2019年8月底前完成，對(duì)檢驗(yàn)檢查和門診特病的現(xiàn)場(chǎng)檢查率分別不低于50%和20%。市醫(yī)保局要及時(shí)啟動(dòng)開展市級(jí)抽查工作，及時(shí)督促各區(qū)縣認(rèn)真開展專項(xiàng)整治；市級(jí)抽查工作于2019年10月底前完成，抽查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)比例不低于10%。各區(qū)縣要于2019年10月底前將專項(xiàng)整治情況書面報(bào)送市醫(yī)保局。市醫(yī)保局要全面總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)和做法，進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制。

（三）從嚴(yán)從重查處。對(duì)排查中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)具體情形，依法依規(guī)采取限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施。對(duì)涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請(qǐng)行政部門處理或由行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。對(duì)失信的單位和個(gè)人，納入誠(chéng)信“黑名單”。

三、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管責(zé)任

（一）精心組織實(shí)施。各區(qū)縣要將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)。要認(rèn)真貫徹落實(shí)2019年全市醫(yī)療保障工作座談會(huì)精神，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)、務(wù)求實(shí)效。要加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力建設(shè)，確保有機(jī)構(gòu)、有職責(zé)、有隊(duì)伍。

（二）強(qiáng)化部門責(zé)任。各級(jí)醫(yī)療保障部門要牽頭做好打擊欺詐騙保各項(xiàng)工作。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域涉騙行為納入國(guó)家信用管理體系。公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪案件進(jìn)行偵辦。財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查。藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品市場(chǎng)監(jiān)管，嚴(yán)格藥品經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)入條件，規(guī)范藥品購(gòu)銷行為。各相關(guān)部門要密切配合，加強(qiáng)溝通，形成監(jiān)管合力。要探索通過政府購(gòu)買服務(wù)方式，積極引入第三方力量，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。要強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，通過建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)欺詐騙保行為。

（三）強(qiáng)化督導(dǎo)問責(zé)。要加大對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的督導(dǎo)。對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)給予相應(yīng)處理。

 

重慶市人民政府辦公廳        

2019年6月14日          

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