渝府辦發(fā)〔2018〕114號《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》

 

重慶市人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)重慶市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知

渝府辦發(fā)〔2018〕114號

各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門，有關(guān)單位：

《重慶市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

重慶市人民政府辦公廳

2018年8月16日

（此件公開發(fā)布）

重慶市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，進(jìn)一步做好我市深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作，特制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記視察重慶重要講話和參加重慶代表團(tuán)審議時(shí)重要講話精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府與市場關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

1．保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

2．建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3．創(chuàng)新方式。充分考慮我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合我市實(shí)際的醫(yī)保支付方式。

4．統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）主要目標(biāo)。

2018年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行總額預(yù)算管理下以總額控制和按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；貫徹落實(shí)100個(gè)單病種付費(fèi)，加強(qiáng)單病種臨床路徑管理，合理制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整單病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；探索將日間手術(shù)、惡性腫瘤放化療日間病房等納入醫(yī)保支付范圍；選擇部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)；完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

二、改革的主要內(nèi)容

（一）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要實(shí)施總額預(yù)算管理下的總額控制付費(fèi)和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（市人力社保局牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市物價(jià)局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。逐步將日間手術(shù)以及符合開展條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。貫徹落實(shí)100個(gè)單病種付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療；建立健全談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。

貫徹落實(shí)全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，落實(shí)符合基本醫(yī)療需求的行業(yè)技術(shù)規(guī)范，為有序推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。（市人力社保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市物價(jià)局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（三）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。根據(jù)國家統(tǒng)一安排，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金和個(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。（市人力社保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（四）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。探索完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，進(jìn)一步引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。（市人力社保局牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（五）強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善細(xì)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，建立透明量化的考核評價(jià)機(jī)制，分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。

完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金措施，強(qiáng)化效能評估，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，加強(qiáng)醫(yī)保智能審核技術(shù)應(yīng)用，利用信息化手段對門診、住院診療行為及費(fèi)用開展全程監(jiān)控和智能審核。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。通過政府購買服務(wù)方式，探索引入第三方強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。加大對騙保欺詐等醫(yī)保違法行為的打擊懲戒力度。（市人力社保局牽頭，市衛(wèi)生計(jì)生委按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

三、配套改革措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，全力推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

繼續(xù)結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，根據(jù)全市醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況和監(jiān)管考核情況，按合理超支分擔(dān)的原則，根據(jù)協(xié)議約定給予補(bǔ)償。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門和社會(huì)公開。

應(yīng)用點(diǎn)數(shù)法完善醫(yī)?；鹂傤~控制。在醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行中，積極探索將點(diǎn)數(shù)法與醫(yī)?？傤~控制付費(fèi)管理以及按病種付費(fèi)相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。探索采取點(diǎn)數(shù)法確定我市醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（市人力社保局牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對各區(qū)縣（自治縣，以下簡稱區(qū)縣）行政區(qū)域內(nèi)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行醫(yī)保基金總額控制，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。繼續(xù)完善門診特病管理制度，在強(qiáng)化監(jiān)管同時(shí)，為參保人員提供精準(zhǔn)、便捷服務(wù)。（市人力社保局牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，在確保醫(yī)療安全前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。（市人力社保局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣政府、市政府有關(guān)部門和單位要高度認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，立足長遠(yuǎn)，統(tǒng)籌兼顧，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。

（二）明確部門職責(zé)。全市各級人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確時(shí)間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。人力社保部門要充分發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，深入調(diào)查研究，不斷完善支付方式改革政策；衛(wèi)生計(jì)生部門要強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制；財(cái)政部門要對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理實(shí)施監(jiān)督；物價(jià)等有關(guān)部門要按職責(zé)做好相關(guān)工作。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各區(qū)縣政府、市政府有關(guān)部門和單位要加強(qiáng)政策解讀和宣傳引導(dǎo)，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭取各方支持，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

（四）做好總結(jié)評估。各區(qū)縣政府、市政府有關(guān)部門和單位要做好醫(yī)保支付方式改革的效果評估，重點(diǎn)對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估，為進(jìn)一步完善政策提供支持。

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