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《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》
遼政發(fā)〔2019〕12號
各市人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，省政府決定整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，現(xiàn)提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神，補齊民生短板，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問題，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
?。ǘ┗驹瓌t。
1.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，科學設(shè)計城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度框架，致力于消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距和政策差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保和大病保險待遇。
2.系統(tǒng)規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，積極推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助以及商業(yè)健康保險的有效銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
3.完善機制、提升效能。加快做實市級統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革，建立規(guī)范高效的基金支付機制。整合優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系和信息管理系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量和效率。
4.平穩(wěn)過渡、有序推進。結(jié)合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案及配套政策。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理整合中出現(xiàn)的問題，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保新制度平穩(wěn)入軌運行。
?。ㄈ┲饕繕?。
2019年9月底前，各市要制定出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的具體實施方案；2019年底前，完成做實市級統(tǒng)籌、整合經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)等各項準備工作；2020年1月1日起，全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在市級行政區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理統(tǒng)一。
二、整合基本醫(yī)保制度
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可按照有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。制度統(tǒng)一過程中，要鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保率不低于現(xiàn)有水平，參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應(yīng)保盡保；完善新生兒、兒童、學生、貧困人口以及農(nóng)民工等人群參保登記和繳費辦法，避免重復參保。
（二）統(tǒng)一籌資標準。
堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會組織給予扶持或資助。在精算平衡的基礎(chǔ)上，完善籌資動態(tài)調(diào)整機制，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。合理劃分政府和個人的籌資責任，在提高財政補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入各級財政年度預算安排，及時足額撥付到位。
統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的成年及未成年居民（包括學生）個人繳費標準，整合后城鄉(xiāng)居民實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。對城鄉(xiāng)低保對象、特困人員以及建檔立卡貧困人口等貧困群體參保的個人繳費部分，繼續(xù)按規(guī)定給予補助?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的過渡辦法，并在2年內(nèi)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費標準。
?。ㄈ┙y(tǒng)一保障待遇。
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)居民保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標準，完善門診和住院保障政策，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。穩(wěn)定住院保障水平，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線、支付比例、最高支付限額等待遇標準，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，促進分級診療。進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌和支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。妥善處理整合前特殊保障政策，做好過渡與銜接，穩(wěn)定待遇預期，防止泛福利化傾向。
?。ㄋ模┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄。
全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄及相關(guān)規(guī)定，并按照國家有關(guān)要求實施動態(tài)調(diào)整。推進醫(yī)保目錄標準化、信息化建設(shè)。對于整合前已在新農(nóng)合普遍實施，整合后未列入基本醫(yī)保目錄且無法替代的個別保障項目，為確保制度公平和社會穩(wěn)定，經(jīng)省級醫(yī)保、財政等部門確認后，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。
?。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點管理。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，探索實施區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。著力深化“放管服”改革，簡化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監(jiān)管，切實做好基金結(jié)算、清算工作，確保資金及時足額支付。按照先納入后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)藥機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，并在2019年底前按協(xié)議管理的有關(guān)要求完成信息系統(tǒng)接入和服務(wù)協(xié)議簽訂等工作。
?。┙y(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運營。嚴格按照相關(guān)規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、審計、劃轉(zhuǎn)、合并等工作，對于基金已出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金之間進行調(diào)劑。
加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際預撥定點醫(yī)療機構(gòu)一定的周轉(zhuǎn)金，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，切實減輕定點醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力。
三、統(tǒng)一大病保險政策
整合城鄉(xiāng)大病保險制度，在市級行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一籌資標準、待遇政策和管理服務(wù)。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定；城鄉(xiāng)居民大病保險最低支付比例不低于60%，合規(guī)醫(yī)療費用每增加5萬元支付比例提高5%，最高支付比例控制在70%；城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用補償不設(shè)封頂線。城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍與基本醫(yī)保相銜接，對基本醫(yī)保以外列入城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的特殊保障項目，可由省級醫(yī)保、財政等部門結(jié)合實際，另行確定相關(guān)待遇標準。統(tǒng)一并完善城鄉(xiāng)貧困群體的大病保險待遇傾斜政策，加強大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)補充醫(yī)療保險等各項制度的有效銜接，共同發(fā)揮托底保障功能和精準扶貧作用。
規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險招投標與合同管理，原則上由各市政府依法招標確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。加強對商業(yè)保險公司市場服務(wù)行為監(jiān)管，促進商業(yè)保險機構(gòu)提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，全面實現(xiàn)一單制結(jié)算。
四、提升管理服務(wù)效能
?。ㄒ唬┤孀鰧嵤屑壗y(tǒng)籌。
堅持政府主導、基金共濟、區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展原則，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。2019年底前，在市級行政區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)基金管理、政策制度、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，并設(shè)立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簦ɑ蜇斦舴仲~戶）；2020年底前，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，并同步做實城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌。市、縣兩級政府要夯實分級管理責任，認真做好參保登記、財政補助和基金監(jiān)管等工作，共同保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?。
（二）健全經(jīng)辦服務(wù)體系。
理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。加強經(jīng)辦隊伍能力素質(zhì)建設(shè)，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，建立健全內(nèi)部控制和風險管理制度。醫(yī)保部門要加強行政監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導，推動建立權(quán)責清晰、管理規(guī)范、運行高效、監(jiān)督制約到位的經(jīng)辦服務(wù)體系。
?。ㄈ┘訌娦畔⑾到y(tǒng)建設(shè)。
按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療保障信息化建設(shè)標準，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展，全面推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)、民政部門社會救助信息系統(tǒng)等的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。開展醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)省級集中建設(shè)，加強對大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，強化信息安全和參保人員信息隱私保護。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，實施統(tǒng)一的管理辦法和經(jīng)辦流程，將提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。
（四）推進支付方式改革。
結(jié)合基金預算管理，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種方式相結(jié)合的復合支付方式，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）試點，控制醫(yī)療費用不合理增長。
五、防控基金風險
?。ㄒ唬┘訌娽t(yī)?；鸨O(jiān)管。
堅決打擊欺詐騙保行為，保持高壓態(tài)勢，切實保障基金安全。創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查、人臉識別等信息技術(shù)手段，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，提升監(jiān)管實效。建立完善舉報平臺，規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵措施，鼓勵社會力量參與監(jiān)督。加強行政執(zhí)法與刑事司法銜接，推進依法監(jiān)管、部門聯(lián)動綜合監(jiān)管。推進誠信體系建設(shè)，促進行業(yè)自律。
?。ǘ┓揽鼗疬\行風險。
加強基金預決算管理，對基金運行實行動態(tài)分析監(jiān)控，健全風險預警、評估、化解機制及預案，建立與籌資水平和基金結(jié)余相適應(yīng)的待遇動態(tài)調(diào)整機制，堅決守住基金不發(fā)生系統(tǒng)性風險的安全底線，確?；鸢踩沙掷m(xù)。
?。ㄈ┮?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
充分運用行政手段和法律手段，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，堅決遏止過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規(guī)行為。推進醫(yī)保智能審核和電子病歷應(yīng)用，促進定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療、合理用藥。加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)和醫(yī)療隊伍管理，增強醫(yī)護人員的紀律意識和責任意識，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益。
六、精心組織實施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的重要工作任務(wù)，是推進遼寧全面振興、全方位振興的民生制度基礎(chǔ)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各級政府、各有關(guān)部門要充分認識此項工作的重要意義，精心組織，統(tǒng)籌推進，落實好人員和經(jīng)費保障，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。
?。ǘ┞鋵嵷熑畏止?。
各市政府要對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作出部署，明確時間表、路線圖，合理劃分市、縣兩級政府責任及分工。各級醫(yī)保部門牽頭負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施，做好政策制定、業(yè)務(wù)指導、組織協(xié)調(diào)等工作；財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；稅務(wù)部門要做好參保居民的繳費工作，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)緊密配合，盡快實現(xiàn)信息共享；編制部門要在理順管理體制、完善機構(gòu)設(shè)置方面發(fā)揮職能作用；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，協(xié)助做好統(tǒng)一基金管理和經(jīng)辦機構(gòu)整合等工作；銀保監(jiān)部門要加強對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)營資質(zhì)審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管；人力資源社會保障部門要協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)共享和社會保障卡發(fā)放等相關(guān)工作；教育、民政和扶貧等部門要協(xié)助做好特定群體的參保組織工作。
?。ㄈ┐_保穩(wěn)妥實施。
各市要按照整合工作要求，采取切實有效措施，狠抓責任落實，確保平穩(wěn)有序推進。省醫(yī)保局要建立定期調(diào)度和通報制度，會同有關(guān)部門積極協(xié)調(diào)解決各地區(qū)在整合工作中遇到的問題。
?。ㄋ模┳龊眯麄鞴ぷ?。
加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地區(qū)經(jīng)驗亮點，以簡明易懂的方式讓參保居民了解醫(yī)療保障權(quán)益和經(jīng)辦服務(wù)流程。積極回應(yīng)公眾關(guān)切，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，合理引導社會預期，爭取群眾的理解支持，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍，確保順利推進。
遼寧省人民政府
2019年7月24日
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