魯政辦字〔2019〕186號(hào)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的意見(jiàn)》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的意見(jiàn)







魯政辦字〔2019〕186號(hào)

 

各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步健全完善醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保基金）監(jiān)管體制機(jī)制，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，經(jīng)省政府同意，提出如下意見(jiàn)。

一、原則目標(biāo)

堅(jiān)持綜合治理、標(biāo)本兼治、源頭防范，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，加大醫(yī)療服務(wù)亂象和醫(yī)療價(jià)格違法整治力度，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)秩序，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽袑?shí)維護(hù)人民群眾的醫(yī)療保障權(quán)益。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）加大醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法力度。規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法檢查，推行醫(yī)療保障“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和信用水平，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監(jiān)管效果。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法行為，對(duì)欺詐騙保的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等相關(guān)責(zé)任人，要依法依規(guī)作出處罰處理。加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議準(zhǔn)入管理，合理規(guī)劃定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)區(qū)域布局，推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議分類(lèi)管理，將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、診療項(xiàng)目和耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，增強(qiáng)協(xié)議的約束力。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦稽核檢查，健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)、內(nèi)控管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，依照醫(yī)保協(xié)議約定追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任，切實(shí)把好醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€(xiàn)。（省醫(yī)保局負(fù)責(zé)）

（二）強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管。各部門(mén)、單位要按照“誰(shuí)許可誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)主管誰(shuí)監(jiān)管”的原則，依法履行醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的審批、監(jiān)管職責(zé)。各相關(guān)部門(mén)要積極探索開(kāi)展醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，實(shí)現(xiàn)“進(jìn)一次門(mén)、查多項(xiàng)事”，防止重復(fù)檢查、執(zhí)法擾民。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)等行政許可及備案管理。健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員診療服務(wù)的內(nèi)部管理，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械、大型醫(yī)用設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節(jié)的行政許可和質(zhì)量安全監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的服務(wù)行為。衛(wèi)生健康部門(mén)要加大整治和規(guī)范醫(yī)療亂象的工作力度，嚴(yán)肅查處不合理診查、過(guò)度治療等違規(guī)行為；對(duì)欺詐騙保行為負(fù)有直接責(zé)任的執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要依法嚴(yán)厲查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費(fèi)和不正當(dāng)價(jià)格等行為。藥監(jiān)部門(mén)要依法查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。（省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局等分工負(fù)責(zé)）

（三）健全行政執(zhí)法和刑事司法銜接機(jī)制。衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保和藥監(jiān)等部門(mén)在執(zhí)法檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪，需要追究刑事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在案件調(diào)查終結(jié)后向同級(jí)公安機(jī)關(guān)移交；發(fā)現(xiàn)違法行為明顯涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)向公安機(jī)關(guān)通報(bào)，并積極協(xié)助公安機(jī)關(guān)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)檢驗(yàn)鑒定。公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)與有關(guān)行政執(zhí)法部門(mén)的協(xié)作配合，嚴(yán)厲打擊阻礙行政執(zhí)法人員依法執(zhí)行職務(wù)的行為；對(duì)涉嫌犯罪的案件線(xiàn)索，要依法立案?jìng)刹?、追繳涉案資金；對(duì)構(gòu)成犯罪的，依法追究當(dāng)事人刑事責(zé)任。對(duì)經(jīng)審查沒(méi)有犯罪事實(shí)，或者立案?jìng)刹楹笳J(rèn)為犯罪事實(shí)顯著輕微、不需要追究刑事責(zé)任的，公安機(jī)關(guān)要依法將案件退回或移交同級(jí)行政執(zhí)法部門(mén)。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保案件中的涉黑涉惡人員和背后“保護(hù)傘”，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。（省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局等分工負(fù)責(zé)）

（四）建立醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系。發(fā)揮省公共信用信息平臺(tái)和國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）作用，推動(dòng)建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用記錄、“黑名單”和聯(lián)合懲戒機(jī)制，及時(shí)歸集公示共享定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、參保人員和其他相關(guān)責(zé)任人的嚴(yán)重違法失信信息，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。（省醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥監(jiān)局等配合）

（五）加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼ａt(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理，有關(guān)部門(mén)要按職能依法對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稅務(wù)、發(fā)票、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度信息的管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，依法查處稅務(wù)、發(fā)票和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)違規(guī)行為。（省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省審計(jì)廳、省稅務(wù)局分工負(fù)責(zé)）

三、保障措施

（一）強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任。各市、縣（市、區(qū)）要將打擊欺詐騙保、整治醫(yī)療亂象、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩{入當(dāng)?shù)卣匾h事日程，建立由政府主導(dǎo)，發(fā)展改革、公安、司法行政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保、稅務(wù)、藥監(jiān)等部門(mén)參加的打擊欺詐騙保分工協(xié)作機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管制度、執(zhí)法隊(duì)伍和信息系統(tǒng)建設(shè)，保障執(zhí)法所需裝備經(jīng)費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法能力。加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保重大案件的查辦督導(dǎo)，督促有關(guān)部門(mén)依法履行職責(zé)，保障醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。（各市、縣〔市、區(qū)〕政府負(fù)責(zé)）

（二）健全執(zhí)法保障體系。加強(qiáng)醫(yī)療保障行政執(zhí)法資格管理，落實(shí)行政執(zhí)法公示、全過(guò)程記錄和重大執(zhí)法決定法制審核“三項(xiàng)制度”，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法行為。加快建設(shè)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，不斷完善監(jiān)控規(guī)則，細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)，健全智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。鼓勵(lì)和支持會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方力量參與和協(xié)助醫(yī)保基金監(jiān)督檢查。（省司法廳、省醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

（三）發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)制度，廣泛征集欺詐騙保違法線(xiàn)索，提高人民群眾維護(hù)醫(yī)保基金安全的積極性。落實(shí)“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”普法責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管政策宣傳解讀，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)組織自律，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員和社會(huì)公眾的法治意識(shí)和自律意識(shí)。發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用，宣傳醫(yī)?；鹗褂谜撸瑘?bào)道打擊欺詐騙保好經(jīng)驗(yàn)、好做法，公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例，為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全營(yíng)造良好輿論氛圍。（省醫(yī)保局負(fù)責(zé)）

（四）強(qiáng)化責(zé)任追溯及執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)。加強(qiáng)對(duì)有關(guān)部門(mén)（單位）、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員中公職人員的監(jiān)督。對(duì)因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材和醫(yī)療器械準(zhǔn)入審批、醫(yī)保協(xié)議簽訂和內(nèi)控稽核，以及藥品（醫(yī)療器械）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)?；鹗褂玫仁殲^職造成醫(yī)?；饟p失的，依紀(jì)依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。(省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局等分工負(fù)責(zé))



 

山東省人民政府辦公廳

2019年11月6日

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