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吉林省人民政府關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌的意見
吉政發(fā)〔2020〕3號
各市(州)人民政府,長白山管委會(huì),長春新區(qū)管委會(huì),各縣(市)人民政府,省政府各廳委辦、各直屬機(jī)構(gòu):
為更好地適應(yīng)醫(yī)療保障功能定位，充分發(fā)揮保障效能，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)規(guī)定以及黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的相關(guān)部署和要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就全面推進(jìn)醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌提出如下意見：
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”要求，努力在我省建成制度更加統(tǒng)一、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府主導(dǎo)推進(jìn)，部門協(xié)同配合，統(tǒng)一組織實(shí)施。醫(yī)保基金由市（州）統(tǒng)一預(yù)算，市（州）政府和縣（市、區(qū)）政府按管理權(quán)限落實(shí)擴(kuò)面、征繳、醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金和醫(yī)療救助資金籌集、基金監(jiān)管等管理責(zé)任，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。
——堅(jiān)持權(quán)責(zé)清晰。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保待遇清單管理制度，規(guī)范決策層級。省級負(fù)責(zé)制定籌資及待遇政策并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整；市級負(fù)責(zé)按照授權(quán)范圍，制定實(shí)施細(xì)則，統(tǒng)籌管理基金；縣級負(fù)責(zé)落實(shí)管理責(zé)任，做好經(jīng)辦服務(wù)。
——堅(jiān)持平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保障新舊制度間差異，穩(wěn)慎統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)制度之間、城鄉(xiāng)各類人群之間、地域之間政策銜接，增強(qiáng)制度公平性、協(xié)調(diào)性。
——堅(jiān)持便民惠民。簡化優(yōu)化事項(xiàng)辦理流程，固化辦理標(biāo)準(zhǔn)、簡化申報(bào)材料、細(xì)化辦事指南、聯(lián)通服務(wù)系統(tǒng)、共享政務(wù)信息,提供更加高效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
（三）工作目標(biāo)。
進(jìn)一步規(guī)范政策制度，健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付和基金監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制，完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障治理，全面做實(shí)市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。探索推進(jìn)市（州）以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
——2020年底前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支，醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。
——2022年底前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)在市（州）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策制度統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
——2025年底前，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，適時(shí)探索制定醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌方案。
二、工作任務(wù)
（一）規(guī)范政策制度體系。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在市（州）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策；執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄；執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算?；饝?yīng)?？顚Ｓ?，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。
3.醫(yī)療救助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。
4.長期護(hù)理保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評估標(biāo)準(zhǔn)、長期護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)一，形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
（二）健全運(yùn)行機(jī)制。
1.待遇保障機(jī)制。各市（州）要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)國家和我省確定的基本政策，制定實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。要按照杜絕增量、規(guī)范存量的原則，對政策進(jìn)行清理規(guī)范并做好政策銜接過渡，不得新出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策措施。建立健全與清單管理制度相適的追責(zé)問責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。
2.籌資運(yùn)行機(jī)制。建立“省級規(guī)劃、分級管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確?；饝?yīng)收盡收。加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，增強(qiáng)預(yù)算剛性約束力。加強(qiáng)對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況監(jiān)測，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和績效考評機(jī)制，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。省級負(fù)責(zé)匯總編制全省醫(yī)?；鹗罩в?jì)劃。各市（州）要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國家和我省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。建立合理的缺口分擔(dān)機(jī)制，一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，市（州）所轄縣（市、區(qū)）完成年度收支計(jì)劃的，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由市（州）通過結(jié)余基金補(bǔ)足；累計(jì)結(jié)余不足的，由市（州）和縣（市、區(qū)）按照比例分擔(dān)基金缺口，市（州）可在醫(yī)保待遇清單管理制度授權(quán)范圍內(nèi)對有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整。各級財(cái)政應(yīng)按規(guī)定及時(shí)履行出資義務(wù)。對未按規(guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)、管理政策等原因產(chǎn)生的基金收入缺口，由同級政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位，確?；鸾】灯椒€(wěn)運(yùn)行。根據(jù)全省醫(yī)?；疬\(yùn)行總體情況，適時(shí)建立省級風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度和調(diào)劑金制度。實(shí)施市級統(tǒng)籌前原各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對醫(yī)?；疬M(jìn)行清算，對基金結(jié)余以及所涉?zhèn)鶛?quán)債務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)，并予以清理，確保基金運(yùn)行安全。
3.醫(yī)保支付機(jī)制。健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評價(jià)機(jī)制，健全定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~控制,持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)體系。
4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾恚∪晟苹鸨O(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
（三）完善基礎(chǔ)支撐。
1.醫(yī)藥服務(wù)供給。充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革作用，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等服務(wù)新業(yè)態(tài)發(fā)展，建立以市場為主導(dǎo)的價(jià)格形成機(jī)制。
2.醫(yī)療保障治理。提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國統(tǒng)一的省級集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。
（四）強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。
完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保障機(jī)制，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源，建立與醫(yī)療保障制度和統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。執(zhí)行全省統(tǒng)一的服務(wù)事項(xiàng)清單、經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和辦理流程，實(shí)行綜合柜員制服務(wù)模式。鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，健全完善全省異地就醫(yī)管理服務(wù)體系。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理和稽核內(nèi)控制度，完善醫(yī)?；疬\(yùn)行分析機(jī)制，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的智能監(jiān)控力度。深入實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，拓寬經(jīng)辦服務(wù)渠道，充分發(fā)揮社會(huì)保障卡和電子社保卡的作用，建立統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)通辦、一站式聯(lián)辦、一體化服務(wù)。健全市（州）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理劃分市（州）、縣（市、區(qū)）經(jīng)辦管理權(quán)限，加快構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善、規(guī)范高效的經(jīng)辦服務(wù)體系。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，打造與醫(yī)療保障公共服務(wù)需求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)管理能力配置，建立與服務(wù)管理績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。合理安排預(yù)算，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，探索通過購買服務(wù)的方式，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。全力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，為群眾提供良好辦事環(huán)境。
三、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
實(shí)施醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定大局。各地區(qū)政府要高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任、精心組織，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)解決重點(diǎn)難點(diǎn)問題，確保制度平穩(wěn)運(yùn)行，各項(xiàng)政策措施落到實(shí)處。各統(tǒng)籌地區(qū)（省本級為獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)）要在2020年3月31日前出臺(tái)具體實(shí)施方案并報(bào)省醫(yī)保局備案。
（二）落實(shí)主體責(zé)任。
各市（州）政府是醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌實(shí)施工作的責(zé)任主體，要建立對縣（市、區(qū)）的考核評價(jià)機(jī)制，將國家和省下達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面、基金征收、基金管理等目標(biāo)任務(wù)細(xì)化分解后，下達(dá)所轄縣（市、區(qū)），并督促實(shí)施。市、縣級政府要切實(shí)履行本級醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和管理的主體責(zé)任，對按規(guī)定應(yīng)由本級承擔(dān)的醫(yī)療保障補(bǔ)助資金足額納入預(yù)算并按規(guī)定上解。要將醫(yī)療保障事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲，督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障政策。對醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理，納入各級政府年度績效考核范圍，加大考核力度，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施。具體考核項(xiàng)目由省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
（三）明確部門職責(zé)。
各級醫(yī)療保障、民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭組織推進(jìn)醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌工作，要會(huì)同相關(guān)部門，及時(shí)出臺(tái)有關(guān)基金籌集、待遇保障、目錄管理、定點(diǎn)管理、基金管理、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的配套管理措施，加強(qiáng)對醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌實(shí)施情況的督促檢查，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究解決問題，確保順利實(shí)施。民政部門要做好社會(huì)慈善、社會(huì)捐贈(zèng)和醫(yī)療互助的指導(dǎo)工作，做好慈善救助工作與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助間的制度銜接，并協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門做好貧困患者到慈善救助定點(diǎn)合作醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)支出預(yù)算資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金和醫(yī)療救助資金。人力資源社會(huì)保障部門要會(huì)同醫(yī)療保障部門做好全民參保工作，做好信息系統(tǒng)的對接。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量管理，牽頭做好分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約等工作，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，鞏固分級診療成果，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。稅務(wù)部門要貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)要求，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。
各地區(qū)、各部門要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微博、微信等新媒體作用，對醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌相關(guān)政策及經(jīng)驗(yàn)做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。
吉林省人民政府
2020年1月17日
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