京政發(fā)〔2017〕29號《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》

《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》








京政發(fā)〔2017〕29號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構(gòu)：

現(xiàn)將《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，自2018年1月1日起施行?！侗本┦腥嗣裾P(guān)于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》(京政發(fā)〔2010〕38號)和《北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市政府體改辦等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見的通知》(京政辦發(fā)〔2003〕31號)同時廢止。市政府有關(guān)部門要做好相關(guān)政策的銜接工作，施行中的具體問題由市人力社保局負責解釋。





 

北京市人民政府

2017年10月26日




 

北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法




 

第一章 總則

第一條 為貫徹《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進全民醫(yī)保體系健康發(fā)展，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基本原則：

(一)立足基本，全面覆蓋。按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇。

(二)多方籌資，合理負擔。堅持多渠道籌資，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。符合規(guī)定的困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分由政府予以補貼。

(三)全市統(tǒng)籌，動態(tài)平衡。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行全市統(tǒng)籌，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定籌資標準和保障待遇，并建立籌資及待遇動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

第三條 本辦法適用于無其他基本醫(yī)療保障且符合以下條件之一的人員：

(一)男年滿60周歲和女年滿50周歲的本市戶籍城鄉(xiāng)居民(以下簡稱城鄉(xiāng)老年人)。

(二)男年滿16周歲不滿60周歲、女年滿16周歲不滿50周歲的本市戶籍城鄉(xiāng)居民(以下簡稱勞動年齡內(nèi)居民)。

(三)在本市行政區(qū)域內(nèi)的全日制普通高等院校(包括民辦高校)、科研院所、普通中小學校、中等職業(yè)學校、特殊教育學校、工讀學校就讀的本市戶籍在校學生，以及非在校的16周歲以下的本市戶籍人員；在本市行政區(qū)域內(nèi)的全日制普通高等院校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源的在校學生(以下簡稱學生兒童)。

(四)國家和本市規(guī)定的其他人員。
 

第二章 基金籌集

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?，并執(zhí)行社會保險基金預(yù)決算制度。

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩梢韵聵?gòu)成：

(一)城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

(二)政府補助資金；

(三)集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織扶持、資助或捐助資金；

(四)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄⑹杖?；

(五)依法納入的其他資金。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準由市人力社保局會同市財政局提出意見，報市政府批準后執(zhí)行。

第七條 政府補助資金由市、區(qū)財政按比例分擔，分擔比例另行確定。接受普通高等學歷教育的全日制非在職學生，按照高校隸屬關(guān)系，政府補助資金由同級財政承擔。

第八條 本市享受城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象、由民政部門管理具有本市戶籍的見義勇為人員(含享受定期撫恤補助的見義勇為死亡人員遺屬)、去世離休干部無工作配偶、計劃生育特殊家庭成員、低收入農(nóng)戶、享受困境兒童生活保障的事實無人撫養(yǎng)兒童、區(qū)級福利機構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰、殘疾人員和參照本市城鄉(xiāng)社會救助對象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子，個人繳費由戶籍所在區(qū)財政全額補貼。

本市市級福利機構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，個人繳費由市財政全額補貼。

第九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的收繳和基金的支付管理工作。
 

第三章 參保方式

第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。

第十一條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障事務(wù)所(以下簡稱社保所)負責城鄉(xiāng)老年人、勞動年齡內(nèi)居民、非在校學生兒童的參保服務(wù)工作，由本人或家屬在戶籍所在地或居住地的社保所辦理參保繳費手續(xù)。

各類學校負責本單位符合參保條件在校學生的參保服務(wù)工作，并為其辦理參保繳費手續(xù)。

本市社會福利機構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，由社會福利機構(gòu)負責信息采集工作，并在所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或社保所辦理參保繳費手續(xù)。

第十二條 個人繳費部分享受政府補貼的參保人員由下列部門協(xié)助辦理參保繳費手續(xù)，統(tǒng)一向市人力社保部門提供有關(guān)人員身份認定信息：

享受城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象、由民政部門管理具有本市戶籍的見義勇為人員(含享受定期撫恤補助的見義勇為死亡人員遺屬)、享受困境兒童生活保障的事實無人撫養(yǎng)兒童和參照本市城鄉(xiāng)社會救助對象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子，由市、區(qū)民政部門按照人員管理權(quán)限分別負責。

去世離休干部無工作配偶由市老干部部門負責。

計劃生育特殊家庭成員由區(qū)衛(wèi)生計生部門負責。

低收入農(nóng)戶由區(qū)農(nóng)村工作部門負責。

殘疾人員由區(qū)殘疾人聯(lián)合會負責。

第十三條 參保人員應(yīng)于每年9月1日至11月30日一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，自次年的1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十四條 當年符合參保條件的人員，自符合參保條件之日起90日內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，自參保繳費的當月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，享受待遇時間至當年12月31日。

其中，未滿一周歲的新生兒一次性繳納相應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，可自出生之日起享受相應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，享受待遇時間至當年12月31日。
 

第四章 保障待遇

第十五條 參保人員發(fā)生的，符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及學生兒童補充報銷范圍規(guī)定的門(急)診、住院醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第十六條 上年度參保人員在本年度連續(xù)參保繳費的可享受門(急)診醫(yī)療費用報銷待遇，未連續(xù)參保繳費的不享受門(急)診醫(yī)療費用報銷待遇。當年符合參保條件且參保繳費的，視為連續(xù)參保繳費。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谝粋€醫(yī)療保險年度內(nèi)門(急)診的起付標準為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)100元、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)550元。起付標準以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付，支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)55%、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)50%，累計最高支付數(shù)額為3000元。

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谝粋€醫(yī)療保險年度內(nèi)城鄉(xiāng)老年人、勞動年齡內(nèi)居民首次住院的起付標準為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)800元、三級醫(yī)療機構(gòu)1300元，第二次及以后住院的起付標準按首次住院起付標準的50%確定；學生兒童住院的起付標準為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)150元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、三級醫(yī)療機構(gòu)650元。起付標準以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付，支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)80%、二級醫(yī)療機構(gòu)78%、三級醫(yī)療機構(gòu)75%，累計最高支付數(shù)額為20萬元。

第十九條 患有特殊病種的參保人員按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，特殊病種門診就醫(yī)享受住院醫(yī)療費用報銷待遇。特殊病種類別另行規(guī)定。

第二十條 參保人員發(fā)生的符合本市計劃生育規(guī)定的分娩當次醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，參照職工生育保險限額、定額和項目付費的支付標準，按本辦法門(急)診、住院醫(yī)療費用報銷待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 參保人員發(fā)生城鄉(xiāng)老年人、勞動年齡內(nèi)居民、學生兒童之間身份變化時，按繳費時的身份享受待遇。

第二十二條 參保人員在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇年度內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付下列醫(yī)療費用：

(一)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

(二)在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；

(三)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的(急診除外)；

(四)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；

(五)因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；

(六)因自殺、自殘、酗酒等原因就診的；

(七)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就診的；

(八)按照國家和本市規(guī)定不應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌樾?。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向第三人追償。
 

第五章 就醫(yī)管理

第二十四條 參保人員可在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇3所醫(yī)院和1所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為本人定點醫(yī)療機構(gòu)，定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、定點?？漆t(yī)療機構(gòu)及定點A類醫(yī)療機構(gòu)為全體參保人員共同的定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在本人定點醫(yī)療機構(gòu)和共同的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療費用報銷待遇。

第二十五條 本市為參保人員制發(fā)社會保障卡，參保人員須持本人的社會保障卡就醫(yī)，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進行實名核驗。任何個人不得偽造、變造、冒用、出借社會保障卡。

第二十六條 參保人員的醫(yī)療費用審核工作按照本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
 

第六章 附則

第二十七條 人力社保部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實施、運行管理和監(jiān)督檢查。財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦舻墓芾?、政府補助資金的預(yù)算管理和基金運行的監(jiān)管。衛(wèi)生計生部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為進行規(guī)范和監(jiān)督。發(fā)展改革部門負責對醫(yī)療服務(wù)價格進行監(jiān)督管理。食品藥品監(jiān)管部門負責對藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量進行監(jiān)督管理。教育部門負責定期提供在校參保學生的有關(guān)信息，并指導(dǎo)各類學校做好學生參保工作。各區(qū)政府負責基層醫(yī)療機構(gòu)的標準化建設(shè)和運行保障，充實社會保險基層工作力量，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鶎臃?wù)網(wǎng)絡(luò)。

第二十八條 本市根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、醫(yī)療服務(wù)水平等變化情況，適時調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準、保障待遇。調(diào)整辦法由市人力社保局會同市財政局提出，報市政府批準后執(zhí)行。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合后，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際保障水平高于本辦法的，各區(qū)在統(tǒng)籌考慮城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實際情況基礎(chǔ)上，制定補充保障措施，保持原保障水平。隨著本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障水平的提高，各區(qū)要逐步取消補充保障措施，相關(guān)資金不再列入社會保險基金收支預(yù)算。

第三十條 本辦法實施細則由市人力社保局另行制定。

本文鏈接：http://m.per-better.com/policy/79964.html

本文關(guān)鍵詞： 京政發(fā), 北京市, 城鄉(xiāng), 居民, 基本, 醫(yī)療保險, 辦法, 通知