京人社農(nóng)合發(fā)〔2017〕250號(hào)《北京市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》

《北京市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》









京人社農(nóng)合發(fā)〔2017〕250號(hào)

各區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為保證本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，根據(jù)《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（京政發(fā)〔2017〕29號(hào))，我們制定了《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

北京市人力資源和社會(huì)保障局

2017年11月30日

北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

第一條 根據(jù)《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員范圍：

（一）男年滿60周歲和女年滿50周歲，且無其它基本醫(yī)療保障的本市戶籍城鄉(xiāng)居民（以下簡稱城鄉(xiāng)老年人），以及下列人員：

1.參照本市城鄉(xiāng)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員；

2.參照本市城鄉(xiāng)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退離居委會(huì)老積極分子；

3.在外埠辦理退休手續(xù)且無基本醫(yī)療保障，來京取得本市戶籍的人員；

4.支援外地建設(shè)在外地辦理退休手續(xù)且回京取得本市戶籍的人員及其配偶；

（二）男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲,且無其它基本醫(yī)療保障的本市戶籍城鄉(xiāng)居民（以下簡稱勞動(dòng)年齡內(nèi)居民）；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中）、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的本市戶籍在校學(xué)生，以及非在校的本市戶籍少年兒童（包括托幼機(jī)構(gòu)的兒童、散居?jì)胗變汉推渌挲g在16周歲以下非在校少年兒童）；在本市行政區(qū)域內(nèi)的全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源（含在京就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生）,且無其它基本醫(yī)療保障的學(xué)生（以下簡稱學(xué)生兒童），以及下列無其它基本醫(yī)療保障人員：

1.具有本市戶籍在外省市、國外或港澳臺(tái)地區(qū)就讀的學(xué)生；

2.具有本市戶籍的18周歲以下的初中往屆生及22周歲以下的高中往屆生；

3.父母一方有本市戶籍（駐京辦戶口、學(xué)生集體戶口等除外）的外埠戶籍學(xué)生兒童；

4.經(jīng)國家和市有關(guān)部門批準(zhǔn)，在本市學(xué)校開設(shè)的內(nèi)地民族班就讀的學(xué)生，以及在北京西藏中學(xué)就讀的學(xué)生；

5.非本市戶籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的未成年子女；

6.在京博士后流動(dòng)站在站研究人員的未成年子女、持有效《北京市工作居住證》人員的隨往子女；

7.在京接受義務(wù)教育的華僑子女、在京投資臺(tái)商及其雇員(臺(tái)胞)子女；

（四）本市戶籍人員的外埠戶籍配偶，且無其它基本醫(yī)療保障的人員；

（五）本市市（區(qū)）屬單位的去世離休干部無工作配偶，且無其它基本醫(yī)療保障的人員；

（六）在本市取得《外國人永久居留身份證》，且無其它基本醫(yī)療保障的外國籍人員；

（七）北京地區(qū)工作的國家“千人計(jì)劃”、“萬人計(jì)劃”，市級(jí)海外高層次人才聚集工程、國（境）外高層次人才創(chuàng)業(yè)支持計(jì)劃、中關(guān)村“高層次人才聚集工程”，其他經(jīng)市人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)定或備案的人才工程入選專家，以及取得《外國人工作許可證》（A類）人才的無其它基本醫(yī)療保障的配偶及未成年子女。

第三條 普通高等院校，是指按國家規(guī)定的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和審批程序批準(zhǔn)的，通過全國普通高等教育統(tǒng)一招生考試，招收高中畢業(yè)生為主要培養(yǎng)對(duì)象，實(shí)施高等學(xué)歷教育的全日制大學(xué)、獨(dú)立設(shè)置的學(xué)院和高等?？茖W(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校及其他機(jī)構(gòu)（獨(dú)立學(xué)院和分校、大專班），不包括成人教育以及函授、進(jìn)修、網(wǎng)絡(luò)、業(yè)余、廣播電視等學(xué)校。

第四條 本細(xì)則第二條規(guī)定的參保人員在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，除提交本人電子照片外，還應(yīng)當(dāng)分別提交下列相關(guān)證件：

（一）在外埠辦理退休手續(xù)且無基本醫(yī)療保障，來京取得本市戶籍的人員，提交本人戶口簿、當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人力資源和社會(huì)保障部門開具的無基本醫(yī)療保障證明。

（二）支援外地建設(shè)在外地辦理退休手續(xù)，回京取得本市戶籍的人員及其配偶，提交本人戶口簿、公安部門開具的戶口遷出證明及結(jié)婚證明。

（三）具有本市戶籍在外省市、國外或港澳臺(tái)地區(qū)就讀且無基本醫(yī)療保障的學(xué)生，提交本人戶口簿、由學(xué)校開具的就讀證明和無基本醫(yī)療保障承諾書。

（四）具有本市戶籍且年齡在18周歲以下的初中往屆生及年齡在22周歲以下的高中往屆生,提交本人戶口簿、本年度參加中、高考的準(zhǔn)考證和無基本醫(yī)療保障承諾書。

（五）父母一方有本市戶籍的外埠戶籍學(xué)生兒童，提交本人戶口簿、出生證明和父(母)的北京市戶口簿及其他相關(guān)材料。

（六）非本市戶籍的隨軍家屬中的未成年子女，提交本人戶口簿、部隊(duì)團(tuán)級(jí)以上單位政治機(jī)關(guān)開具的證明。

（七）在京博士后流動(dòng)站在站研究人員的未成年子女，提交本人戶口簿、出生證明和全國博士后管委會(huì)辦公室開具的進(jìn)站函。持有效《北京市工作居住證》人員的隨往子女，提交本人戶口簿、出生證明和登記有該子女信息的父(母)的《北京市工作居住證》。

（八）本市戶籍人員的外埠戶籍配偶，提交夫妻雙方的戶口簿、結(jié)婚證書及無基本醫(yī)療保障承諾書。

（九）在京接受義務(wù)教育的華僑子女，提交學(xué)生父（母）華僑身份證明、《華僑子女來京接受義務(wù)教育證明信》及其他相關(guān)材料。在京投資臺(tái)商及其雇員(臺(tái)胞)子女，提交教育行政部門開具的臺(tái)胞子女在京就讀批準(zhǔn)書及其他相關(guān)材料。

（十）在本市取得《外國人永久居留身份證》且無基本醫(yī)療保障的外國籍人員，提交本人護(hù)照、《外國人永久居留身份證》及無基本醫(yī)療保障承諾書。

（十一）北京地區(qū)工作的國家和本市重大人才工程入選專家的無基本醫(yī)療保障的配偶及未成年子女，提交專家就業(yè)合同、入選人才工程證明材料，本人身份證件、結(jié)婚證書、子女出生證明及無基本醫(yī)療保障承諾書。

（十二）在京取得《外國人工作許可證》(A類)人才的無基本醫(yī)療保障的配偶及未成年子女，提交《外國人工作許可證》，本人身份證件、結(jié)婚證書、子女出生證明及無基本醫(yī)療保障承諾書。

第五條 參照本市城鄉(xiāng)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員除持本人戶口簿外，還應(yīng)提交《北京市退養(yǎng)人員就醫(yī)手冊》。

第六條 參保人員于每年9月1日至辦理參保手續(xù)，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納次年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）。

符合參保條件的在校學(xué)生，由學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其他參保人員到戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第七條 參保人員應(yīng)當(dāng)以銀行代扣等形式一次性足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條 享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員、享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、由民政部門管理具有本市戶籍的見義勇為人員（含享受定期撫恤補(bǔ)助的見義勇為死亡人員遺屬）、享受本市困境兒童生活保障的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童和參照本市城鄉(xiāng)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退離居委會(huì)老積極分子由戶籍所在區(qū)民政部門提供名單，協(xié)助辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

殘疾人員由市殘聯(lián)提供名單經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份信息比對(duì)后，由戶籍所在區(qū)殘聯(lián)按比對(duì)名單協(xié)助辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

本市市（區(qū)）屬單位的去世離休干部無工作配偶由市老干部部門提供名單，協(xié)助辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

計(jì)劃生育特殊家庭成員由戶籍所在區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門提供名單，協(xié)助辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

低收入農(nóng)戶由戶籍所在區(qū)農(nóng)委提供名單，協(xié)助辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

本市社會(huì)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)集中進(jìn)行信息采集，到社會(huì)福利機(jī)構(gòu)所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第九條 符合當(dāng)年參保條件的人員，自取得本市戶籍或符合參保條件之日起90日內(nèi)持本人戶口簿、居民身份證、電子照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。自參保繳費(fèi)的當(dāng)月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受待遇時(shí)間至當(dāng)年的。

其中，未滿一周歲的新生兒自取得戶籍之日起90日內(nèi)，由親屬持本人戶口簿、出生證明、新生兒電子照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納相應(yīng)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。自出生之日起享受相應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受待遇時(shí)間至當(dāng)年的。

第十條 符合城鄉(xiāng)居民參保條件但未在規(guī)定參保期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的人員，持本人戶口簿、居民身份證、電子照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在3個(gè)月等待期滿后可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受待遇時(shí)間至當(dāng)年的。

第十一條 參保人員已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在繳費(fèi)當(dāng)年12月31日前，符合下列條件之一的，可持相關(guān)證明到本人參保地社保所辦理退費(fèi)手續(xù)：

（一）參保人員死亡的，由其家屬提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門、民政部門開具的死亡證明或相關(guān)材料；

（二）勞動(dòng)年齡內(nèi)居民就業(yè)且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，提供所在單位出具的勞動(dòng)合同復(fù)印件；

（三）符合其他退費(fèi)條件的，提交相應(yīng)材料。

第十二條 參保人員可在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）作為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全體參保人員共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按照本細(xì)則規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 參保人員患病時(shí)須持本人的社會(huì)保障卡到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員的社會(huì)保障卡進(jìn)行實(shí)名核驗(yàn)。

第十四條 城鄉(xiāng)老年人和勞動(dòng)年齡內(nèi)居民門診就醫(yī)實(shí)行基層首診制度。未經(jīng)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門診（急診除外）醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十五條 參保人員憑基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的首診轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)往本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和共同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。基層首診轉(zhuǎn)診有效時(shí)間為180天。

第十六條 參保人員因急癥不能到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第十七條 參保人員因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師以上人員提出意見，經(jīng)該機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后，可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。門診轉(zhuǎn)診有效時(shí)間為30天。

第十八條 參保人員發(fā)生符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及學(xué)生兒童補(bǔ)充報(bào)銷范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑┌匆?guī)定支付。

第十九條 上年度參保人員在本年度連續(xù)參保繳費(fèi)的可享受門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，未連續(xù)參保繳費(fèi)的不享受門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。當(dāng)年符合參保條件且參保繳費(fèi)的視為連續(xù)繳費(fèi)。

第二十條 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門（急）診的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)550元，起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付，支付比例為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，累計(jì)最高支付數(shù)額為3000元。

第二十一條 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民醫(yī)保首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元，第二次及以后住院按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50% 確定；學(xué)生兒童住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，支付比例為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)78%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，累計(jì)最高支付數(shù)額為20萬元。

第二十二條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),可為需住院治療的或經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定需繼續(xù)連續(xù)治療的參保人員,開設(shè)治療性家庭病床。參保人員在治療性家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)減半，同時(shí)執(zhí)行住院轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定。

第二十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?br />
（一）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（二）在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；

（三）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的(急診除外);

（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

（五）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;

（六）因自殺、自殘、酗酒等原因就診的;

（七）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就診的;

（八）按照國家和本市規(guī)定不應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的其他情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十四條 參保人員住院治療以90天為一個(gè)結(jié)算期。不超過90天按實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算；超過90天的，按每90天為一個(gè)結(jié)算期進(jìn)行結(jié)算。

第二十五條 參保人員因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院的按連續(xù)住院辦理，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別進(jìn)行結(jié)算并累計(jì)計(jì)算。在轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未發(fā)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)入院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；在轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已發(fā)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付費(fèi)用的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)出院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種包括：惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、肝移植（包括肝腎聯(lián)合移植）術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化、黃斑變性眼內(nèi)注射治療（以下簡稱特殊病種）。

參保人員患特殊病種進(jìn)行門診治療，本地就醫(yī)的應(yīng)持社?？ǖ奖救诉x定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并按要求填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表》（以下簡稱申報(bào)表），由醫(yī)師簽字后，到該機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理備案手續(xù)；異地就醫(yī)的應(yīng)持社?？ā⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊病種診斷證明及“申報(bào)表”到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。參保人員在本人選定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢醋≡簶?biāo)準(zhǔn)支付。

第二十七條 患有特殊病種的參保人員進(jìn)行特殊病種門診、住院治療及普通住院治療的，按每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度為一個(gè)結(jié)算期。當(dāng)年辦理特殊病種備案的，自備案后首次就醫(yī)之日至本醫(yī)療保險(xiǎn)年度截止日為一個(gè)結(jié)算期。

城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民腎移植術(shù)后抗排異治療、肝移植（包括肝腎聯(lián)合移植）術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療報(bào)銷范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 參保人員患精神疾病住院治療，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病住院醫(yī)療費(fèi)用床日定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度為一個(gè)結(jié)算期。

第二十九條 參保人員急診留觀發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 參保人員發(fā)生的符合本市計(jì)劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，參照職工生育保險(xiǎn)限額、定額和項(xiàng)目付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照本細(xì)則門（急）診、住院報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 連續(xù)繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，跨醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院的，本次結(jié)算期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)年度分別計(jì)算。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)年支付的醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，次年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與次年支付的醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡邤?shù)額按當(dāng)年和次年分別計(jì)算。

第三十二條 未連續(xù)繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，跨醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц懂?dāng)年12月31日前的醫(yī)療費(fèi)用，不再支付次年1月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十三條 參保人員跨參保制度就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按原參保制度和新參保制度的規(guī)定分別計(jì)算。

第三十四條 參保人員發(fā)生下列情況的由個(gè)人全額墊付,再到本人居住地社保所進(jìn)行手工報(bào)銷：

（一）急診未持卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）計(jì)劃生育門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用；

（三）手工報(bào)銷期間、補(bǔ)換社?？ㄆ陂g、參保后未發(fā)卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用；

（五）符合外購規(guī)定的外購藥費(fèi)用。

第三十五條 城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民在外省市居住一年以上、學(xué)生兒童在外省市居住或就讀的，應(yīng)在本人參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可選擇居住地2所縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或兒童?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本市1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就醫(yī)；參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》到本人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

以上人員在本人異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，到本人在京居住地社保所辦理報(bào)銷；已辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員在本人備案的外埠跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，可以直接結(jié)算。

第三十六條 參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用，到本人在京居住地社保所辦理報(bào)銷；已辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案（轉(zhuǎn)外就醫(yī)除外）的參保人員在外埠跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，可以直接結(jié)算。

第三十七條 參保人員在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前已住院治療或進(jìn)行特殊病種門診治療的，應(yīng)將待遇享受前的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清，待遇享受后的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第三十八條 參保人員發(fā)生城鄉(xiāng)老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民、學(xué)生兒童之間身份變化時(shí)，按繳費(fèi)時(shí)的身份享受待遇。

第三十九條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)之日起90日內(nèi)，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自參保繳費(fèi)的當(dāng)月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受待遇時(shí)間至當(dāng)年的。

第四十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之月起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十一條 在本市職業(yè)介紹服務(wù)中心、人才交流服務(wù)中心以個(gè)人名義委托存檔的靈活就業(yè)人員，已按《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（京政辦發(fā)〔2008〕56號(hào)）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

第四十二條 參保人員在本市職業(yè)介紹服務(wù)中心、人才交流服務(wù)中心個(gè)人委托存檔且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前，在本次醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人現(xiàn)金全額墊付，結(jié)算時(shí)持相關(guān)單據(jù)到本人居住地社保所辦理報(bào)銷手續(xù)。

第四十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第四十四條 參保人員在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,還可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法執(zhí)行。

第四十六條 按照國家和本市規(guī)定,結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理,推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全談判機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第四十七條 享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請(qǐng)醫(yī)療救助。

城鄉(xiāng)優(yōu)撫對(duì)象以及參照本市城鄉(xiāng)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會(huì)老積極分子、困境兒童，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，還可繼續(xù)按規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療待遇。

第四十八條 本實(shí)施細(xì)則自施行。自本細(xì)則發(fā)布之日起，其他原有文件與本細(xì)則不符的，依照本細(xì)則執(zhí)行。




 

北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則政策解讀

為學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神，落實(shí)北京市第十二次黨代會(huì)要求，堅(jiān)持首善標(biāo)準(zhǔn)，著力踐行以人民為中心的發(fā)展思想，更加突出改善和保障民生，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，市政府制定出臺(tái)《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，打通城鄉(xiāng)地域壁壘，破除城鄉(xiāng)身份差異，明確自起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這意味著本市居民醫(yī)保徹底打破城鄉(xiāng)二元分割結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了制度統(tǒng)一；同時(shí)也標(biāo)志著我市城鄉(xiāng)之間社會(huì)保障制度的全面統(tǒng)一，保證了城鄉(xiāng)居民公平享有社會(huì)保障權(quán)益。

統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了國家提出的“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理”的六統(tǒng)一要求，財(cái)政繼續(xù)加大補(bǔ)助力度，參保人員待遇水平方面有明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。同時(shí)本市還將為農(nóng)村居民發(fā)放社?？ǎr(nóng)村居民就醫(yī)時(shí)持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，無需個(gè)人再先行墊付醫(yī)藥費(fèi)，進(jìn)一步降低農(nóng)村居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。不再區(qū)分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，覆蓋所有未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，包括老年人、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民和學(xué)生兒童。本市戶籍人員的外埠戶籍配偶、子女，沒有其它基本醫(yī)療保障的也可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

財(cái)政繼續(xù)加大補(bǔ)助力度。財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的1000元、1040元統(tǒng)一提高到1430元，提高了40%。今年12月起至2018年2月底，本市城鄉(xiāng)居民可以到戶籍地或居住地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，在校學(xué)生由學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保；學(xué)生兒童和老年人的個(gè)人繳費(fèi)每人每年180元，勞動(dòng)年齡內(nèi)居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年300元。城鄉(xiāng)居民中低保、困補(bǔ)、低收入救助、殘疾等13類困難人員個(gè)人繳費(fèi)由政府給予全額補(bǔ)助。

醫(yī)保待遇水平明顯提升。在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，積極發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用，推進(jìn)本市分級(jí)診療制度建設(shè)。新制度實(shí)施后，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇全面提升，門診最高報(bào)銷比例達(dá)到了55%，比原來提高了5個(gè)百分點(diǎn)，門診年度封頂線統(tǒng)一為3000元；住院最高報(bào)銷比例達(dá)80%，比原來提高了5-10個(gè)百分點(diǎn)，住院年度封頂線統(tǒng)一提高到20萬元。

就醫(yī)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。原有的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量將增加至3000余家，參保人員就醫(yī)范圍明顯擴(kuò)大。另外，還要提醒大家，參保人員需在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇3所醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院；協(xié)和、人民、中日友好、北醫(yī)三院等19家A類定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)科院腫瘤、阜外心血管、口腔、安定醫(yī)院等144家?？贫c(diǎn)醫(yī)院，東直門、廣安門、北京中醫(yī)院等124家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院無需選擇。城鄉(xiāng)老年人和勞動(dòng)年齡內(nèi)居民實(shí)行“基層首診”制度，需先到本人定點(diǎn)或共同定點(diǎn)中的基層醫(yī)院進(jìn)行首診，經(jīng)首診轉(zhuǎn)診后，可到本人定點(diǎn)醫(yī)院及A類、中醫(yī)、專科定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，一次轉(zhuǎn)診有效時(shí)限為180天。

新制度還統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品種類將由目前的2510種擴(kuò)大到3000多種，與職工醫(yī)保保持一致。

本市農(nóng)村居民社會(huì)保障卡將于近期集中發(fā)放。在這里提醒廣大農(nóng)村居民，如果您已經(jīng)收到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為您制作的社保卡，一定要妥善保管，自，您的社?？▽⒄絾?dòng)使用。



附件：

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)表

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇表

3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)銀行





 

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://m.per-better.com/policy/79967.html

本文關(guān)鍵詞： 京人社農(nóng)合發(fā), 北京市人力資源和社會(huì)保障局, 北京市, 城鄉(xiāng), 居民, 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 辦法, 實(shí)施細(xì)則, 通知