青政辦〔2019〕98號(hào)《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》

《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》






青政辦〔2019〕98號(hào)

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》已經(jīng)省政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青海省人民政府辦公廳

2019年8月6日

（發(fā)至縣人民政府）

青海省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）精神，切實(shí)做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，按照保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，結(jié)合我省實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府工作要求，自覺踐行“一優(yōu)兩高”，推動(dòng)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

二、主要政策

（一）統(tǒng)一參保登記。本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。

（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制。

階段性降費(fèi)期間，企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位、機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來(lái)源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率分別為本單位上年度職工工資總額的0.5％、0.45％，自2020年10月1日起，恢復(fù)到0.9％、0.5％。國(guó)家另有規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。

用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)按不低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60％確定，低于60％的按60％繳費(fèi)，超過(guò)300％的按300％繳費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實(shí)行住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等情況。

（五）職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。用人單位按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，履行繳費(fèi)義務(wù)，參保人員符合國(guó)家和青海省計(jì)劃生育政策生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，可享受生育津貼、報(bào)銷生育和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。用人單位未參?；蛭窗匆?guī)定繳費(fèi)的，職工符合計(jì)劃生育政策生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)所產(chǎn)生的費(fèi)用由用人單位支付。

1.生育醫(yī)療費(fèi)用。女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，符合青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育并發(fā)疾病、生育或計(jì)劃生育同時(shí)伴有其他疾病的按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)報(bào)銷政策執(zhí)行。個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。

參保男職工未就業(yè)配偶參加職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以報(bào)付；未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及分娩方式限額標(biāo)準(zhǔn)的50％給予一次性補(bǔ)助，不享受生育津貼待遇。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)用，其住院生育醫(yī)療費(fèi)用按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不享受生育津貼。退休人員可報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，不享受生育津貼待遇。

2.生育津貼。生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《青海省人口與計(jì)劃生育條例》《青海省女職工勞動(dòng)保護(hù)實(shí)施辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的有關(guān)方面產(chǎn)假期限執(zhí)行。

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照用人單位上年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的月平均工資為基數(shù)，以每月30天計(jì)算，按日計(jì)發(fā)。

機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來(lái)源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位的女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

（六）確保制度可持續(xù)。各統(tǒng)籌地區(qū)要通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力；研判當(dāng)前和今后人口形勢(shì)對(duì)生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期；跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；根據(jù)生育保險(xiǎn)支出需求，建立費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)相關(guān)工作。省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)工作指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時(shí)報(bào)告省政府。

（二）精心組織實(shí)施。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本實(shí)施方案要求，根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過(guò)渡。要加強(qiáng)工作部署，加快各項(xiàng)工作落實(shí)，確保2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。各統(tǒng)籌地區(qū)要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重大意義，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

本文件自2019年9月5日起施行。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)原有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施方案意見不一致時(shí)，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。

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