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《揚州市人民政府辦公室印發(fā)〈關于深化推進長期護理保險制度試點的實施方案〉的通知》
揚府辦發(fā)〔2022〕98號
各縣（市、區(qū)）人民政府，經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、生態(tài)科技新城、蜀岡—瘦西湖風景名勝區(qū)管委會，市各委辦局（公司），市各直屬單位：
《關于深化推進長期護理保險制度試點的實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
揚州市人民政府辦公室
2022年12月29日
關于深化推進長期護理保險制度試點的實施方案
為貫徹落實黨的二十大關于建立長期護理保險制度的決策部署，切實解決失能人員的長期護理保障問題，實現(xiàn)基本醫(yī)保參保人群長期護理保險全覆蓋，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《中共揚州市委揚州市人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（揚發(fā)〔2021〕82號）等文件要求，結合我市實際，現(xiàn)就深化推進全市長期護理保險制度試點工作制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，建立符合我市實際的長期護理保險制度，健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，保障失能人員基本生活權益，減輕其家庭照護負擔，助推“強富美高”新?lián)P州建設，不斷增強人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。堅持以人為本，以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象；堅持公平享有，覆蓋全體基本醫(yī)保參保人員；堅持保障基本，合理確定保障范圍和待遇標準；堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關社會保障制度及商業(yè)健康保險的功能銜接。
（三）工作目標。建立以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料及與之密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的長期護理保障制度。在鞏固完善職工醫(yī)保參保人群長期護理保險制度全覆蓋的基礎上，2023年，推進城鄉(xiāng)一體、覆蓋全體基本醫(yī)保參保人員、更加公平可持續(xù)的長期護理保險制度；“十四五”末，基本建成適應我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老齡事業(yè)發(fā)展趨勢、滿足群眾多元需求的多層次長期護理保險制度體系。
二、推進擴大覆蓋范圍
2023年，將全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人群納入長期護理保險參保范圍。
三、完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
長期護理保險基金實行市級統(tǒng)籌，主要采取個人繳納、基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金劃撥、各級財政補助等途徑籌集，接受企業(yè)、單位等社會捐助。市財政部門根據(jù)需要，可以從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金用于充實長期護理保險基金。
為保障深化推進長期護理保險制度試點可持續(xù)發(fā)展，從職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金實際累計結余中一次性劃轉10%，注入長期護理保險基金市級財政專戶，?？顚Ｓ谩?br />
四、完善籌資分擔和調(diào)整機制
（一）籌資方式與標準。長期護理保險基金按年度籌集。2023年起，長期護理保險基金年籌集標準為80元/人。
（二）職工醫(yī)保人群籌資責任。個人繳納20元，由醫(yī)保經(jīng)辦機構通過個人賬戶每年一次性代扣代繳；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥每人60元，由醫(yī)保經(jīng)辦機構每年按照實際參保人數(shù)劃撥。
（三）居民醫(yī)保人群籌資責任。個人繳納20元，在每年繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費時一并繳納；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥每人40元，由醫(yī)保經(jīng)辦機構每年按照實際參保人數(shù)劃撥；財政補助每人20元，通過各級財政預算安排，市區(qū)由市、區(qū)兩級按規(guī)定的比例分擔，寶應縣、高郵市、儀征市由各地財政承擔。由財政資助參加居民醫(yī)保的困難人員，長期護理保險個人繳納部分由財政全額資助。參加居民醫(yī)保的學生兒童，長期護理保險個人繳納、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、財政補助部分均減半籌集。
（四）建立動態(tài)籌資與待遇標準調(diào)整聯(lián)動機制。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況、居民消費水平變化和長期護理保險基金運行等情況，由市醫(yī)療保障部門、市財政部門會商，適時調(diào)整籌資標準和待遇水平并向社會公布。
五、規(guī)范失能等級評估
參保人員享受長期護理保險待遇，應申請失能評估并達到規(guī)定的失能等級。建立失能等級獨立評估機制，加強評估培訓和評估質(zhì)量控制，做到評估過程規(guī)范、透明，評估結果客觀、公正。失能等級評估按要求逐步統(tǒng)一到國家長期護理保險失能等級評估標準。探索建立評估結果跨部門互認機制、評估數(shù)據(jù)共享機制。失能評估費用從長期護理保險基金中支付。
六、穩(wěn)步擴大保障范圍
試點期間重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理等所需費用。根據(jù)長期護理保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大享受待遇人群，適時將符合中度失能標準人員、輔助器具租賃費用等納入保障范圍。
七、強化服務協(xié)議管理
通過招標引入第三方承辦機構，建立健全對承辦機構、照護服務機構及從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構與承辦機構、定點照護機構簽訂服務協(xié)議，實行協(xié)議管理，明確雙方的權利義務，約定服務范圍、服務規(guī)范、支付標準、結算方式、違約處理等內(nèi)容。定點照護機構應按照協(xié)議約定提供照護服務，規(guī)范服務流程和服務行為，為保障對象提供適宜、安寧的長期護理服務。按照“誰簽約誰監(jiān)管”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強服務協(xié)議管理和服務行為的監(jiān)管。實施嚴格的退出機制，承辦機構、定點照護機構違反服務協(xié)議的，應根據(jù)協(xié)議進行處理，情節(jié)嚴重的，可以暫停其開展長期護理保險相關業(yè)務，直至解除服務協(xié)議。
八、提升管理服務水平
加強長期護理保險經(jīng)辦管理服務能力建設，規(guī)范機構職能和設置，積極協(xié)調(diào)人力配備。制定經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化服務流程，明確相關標準，創(chuàng)新管理服務機制。建立長期護理保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)長期護理保險待遇申請、失能評估、照護服務、基金結算、經(jīng)辦管理、服務監(jiān)管的全流程信息化。推進“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術應用，信息系統(tǒng)建設要滿足醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦機構和定點照護機構以及其他行業(yè)領域信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通，適應長期護理保險業(yè)務移動辦公等要求，確保信息安全。
承辦機構應建立費用審核、內(nèi)部控制、日常巡查、運行分析等管理制度，通過信息網(wǎng)絡系統(tǒng)、隨機抽查尋訪、滿意度調(diào)查等途徑，加強對定點照護機構服務情況的跟蹤管理，確保失能人員享受到規(guī)范和滿意的照護服務。
九、保障措施
（一）加強領導，明確職責分工。各縣（市、區(qū)）人民政府、功能區(qū)管委會要高度重視長期護理保險制度試點的深化推進，建立部門聯(lián)動機制，做好本轄區(qū)內(nèi)組織實施工作。醫(yī)保部門負責長期護理保險統(tǒng)一管理工作；財政部門負責長期護理保險相關資金保障、基金監(jiān)管工作；民政部門負責規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源，加快養(yǎng)老機構護理型床位建設，推動養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，負責老年人生活護理服務的技術指導；衛(wèi)生健康部門負責規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務資源，推動醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實家庭醫(yī)生簽約服務制度，實施護理性床位與治療性床位分類管理，負責長期護理保險中各類醫(yī)療護理服務的技術指導；人社、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、總工會、殘聯(lián)等有關部門和社會組織按照各自職責，共同做好本實施方案的落實工作。各部門要加強溝通協(xié)作，強化長期護理保險工作的指導和檢查，及時總結、評估試點過程中遇到的問題并及時向市政府報告。
（二）加強監(jiān)督，確保運行規(guī)范。醫(yī)保行政部門應建立健全相應的績效評價、考核激勵、風險防范機制，加強對基金籌集、失能評估、待遇支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構及其委托承辦機構應建立符合長期護理保險特點的經(jīng)辦服務信息系統(tǒng)，嚴格按照有關法律法規(guī)的要求，確保基金運行安全。
（三）加強聯(lián)動，形成工作合力。注重社會宣傳，充分調(diào)動各方力量參與深化推進長期護理保險工作的積極性和主動性。積極推進長期護理服務體系建設，引導社會力量參與長期護理服務，積極鼓勵和支持長期護理機構和平臺建設，促進長期護理服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展。充分利用促進就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵各類人員到長期護理服務領域就業(yè)創(chuàng)業(yè)，對符合條件的，按規(guī)定落實相關補貼政策。加強護理服務人員隊伍建設，加大護理服務從業(yè)人員職業(yè)培訓力度，按規(guī)定落實職業(yè)培訓補貼政策。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與長期護理保險相銜接的保險產(chǎn)品，滿足參保人員多樣化、多層次的長期護理保障需求。
本實施方案施行期間，國家、省如出臺新政策，從其規(guī)定。本實施方案有關事項的具體規(guī)定由市醫(yī)療保障部門會同相關部門另行制定。
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