杭政辦函〔2023〕77號《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法的通知》

杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法的通知







杭政辦函〔2023〕77號

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

杭州市人民政府辦公廳

2023年12月8日

（此件公開發(fā)布）

杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險費用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范醫(yī)療保險基金風險，確?；踞t(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）等文件精神，結(jié)合本市實際，特制定本辦法。

一、總則

（一）適用范圍。

本辦法適用于本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）與市域范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算，參保人員基本醫(yī)療保障待遇不受本辦法影響。

（二）管理要求。

按照“規(guī)范使用、合理支付、消除浪費、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導定點醫(yī)藥機構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好基本醫(yī)療保險費用（以下簡稱醫(yī)療費用）結(jié)算管理工作。

（三）醫(yī)療費用范圍。

本辦法所稱的醫(yī)療費用包括職工基本醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的以下費用：

1.門診醫(yī)療費用[包括普通門診醫(yī)療費用、特殊病種（規(guī)定病種）門診醫(yī)療費用和藥店購藥費用]；

2.住院醫(yī)療費用；

3.家庭病床等其他醫(yī)療費用。

（四）工作機制。

市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理聯(lián)席會議（辦公室設在市醫(yī)療保障局，以下簡稱市聯(lián)席會議）負責研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費用結(jié)算管理過程中的重大問題，并根據(jù)上級部門規(guī)定和本市醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革、藥品與醫(yī)用耗材集中帶量采購、中醫(yī)藥醫(yī)保支付等醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革工作推進情況，研究調(diào)整結(jié)算管理標準。

二、管理原則

參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行總額預算管理。

（一）門診醫(yī)療費用。

定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費用實行總額預算考核管理。各定點醫(yī)藥機構(gòu)年度醫(yī)療費用預算總額一般應在每年年初確定，次年年初結(jié)合定點醫(yī)藥機構(gòu)實際醫(yī)療費用發(fā)生情況、日常管理服務情況以及績效評定結(jié)果等進行年度決算。

（二）住院醫(yī)療費用。

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照國家和省疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點數(shù)付費有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）家庭病床等其他醫(yī)療費用。

家庭病床醫(yī)療費用參照門診醫(yī)療費用總額預算管理，其他醫(yī)療費用按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

三、預算指標下達

（一）門診醫(yī)療費用。

每年第二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)上年度各定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當年的醫(yī)療費用預算總額建議方案，報市聯(lián)席會議研究確定后予以下達。調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費用的變化情況以及本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素確定。

1.門診醫(yī)療費用預算總額具體計算公式：

門診醫(yī)療費用預算總額=一般費用預算總額＋特殊費用預算總額；

一般費用預算總額=上年度核定就診人數(shù)×次均費用指標×人次人頭比指標×調(diào)節(jié)系數(shù)；

特殊費用預算總額=上年度特殊費用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)。

一般費用是指參保人員在該定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，除特殊費用以外的醫(yī)療費用；特殊費用是指按病種付費、按服務單元付費等其他結(jié)算方式進行結(jié)算的醫(yī)療費用以及國家談判藥品等醫(yī)療費用。

2.核定就診人數(shù)、次均費用指標和人次人頭比指標按以下規(guī)定確定。

（1）核定就診人數(shù)是指剔除無效人頭數(shù)后的實際就診人數(shù)。

（2）一般情況下，次均費用指標和人次人頭比指標根據(jù)各定點醫(yī)藥機構(gòu)上年度指標執(zhí)行情況結(jié)合同級同類定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用水平合理確定。

對總體指標有超標的，超標部分采用分段累計的方法在上年度下達次均費用指標和人次人頭比指標乘積的基數(shù)上計算增加：

超標10%（含）以下的，按超標部分增加20%；

超標10%以上的，按超標部分增加10%。

對總體指標有結(jié)余的，結(jié)余部分采用分段累計的方法在上年度實際發(fā)生次均費用指標和人次人頭比指標乘積的基數(shù)上計算增加：

結(jié)余20%（含）以內(nèi)的，按結(jié)余部分增加50%；

結(jié)余20%以上的，按結(jié)余部分增加10%。

（3）新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)在首個費用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用納入總額預算管理，其中核定就診人數(shù)按當年度剔除無效人頭數(shù)后的實際就診人數(shù)計算，次均費用指標和人次人頭比指標由市聯(lián)席會議參考該機構(gòu)所在區(qū)、縣（市）同級同類定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用平均水平研究確定。

（二）住院醫(yī)療費用。

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照DRGs點數(shù)付費有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、日常費用撥付

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)采用每月預撥與年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費用。

定點醫(yī)藥機構(gòu)每月申請撥付的醫(yī)療費用在核定的預算總額（撥付限額）內(nèi)的，經(jīng)審核后按項目付費、DRGs點數(shù)付費等方式進行預撥，當其年度內(nèi)累計發(fā)生醫(yī)療費用超過預算總額（撥付限額）時，次月起原則上暫緩撥付申撥的醫(yī)保費用，其中住院撥付限額還應與衛(wèi)生健康部門核定的床位數(shù)關(guān)聯(lián)并進行年度預撥封頂。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對定點醫(yī)藥機構(gòu)申請撥付的醫(yī)療費用進行審核。定點醫(yī)藥機構(gòu)申請撥付的醫(yī)療費用在扣除違規(guī)費用后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每月底前按95%的比例撥付。

定點醫(yī)藥機構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)該定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際情況，對其預算額度進行調(diào)整：

1.醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模擴大、就診人數(shù)增加的；

2.醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的；

3.醫(yī)藥機構(gòu)被暫停服務協(xié)議的；

4.醫(yī)藥機構(gòu)被取消定點資格終止服務協(xié)議的；

5.其他需要調(diào)整預算額度的事項。

五、年度費用決算

每年第二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對上年度定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用進行決算。

（一）門診醫(yī)療費用。

門診醫(yī)療費用年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，并應扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費用部分。除另有規(guī)定外，特殊費用均按照項目付費方式進行決算。一般費用按以下規(guī)定進行決算。

1.確定決算指標。

定點醫(yī)藥機構(gòu)上年度門診醫(yī)療費用決算指標按以下公式計算：

上年度門診醫(yī)療費用決算指標=上年度門診預算額×績效情況。

其中績效情況主要考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、次均費用等因素。

2.確定決算額。

（1）發(fā)生的醫(yī)療費用未超過決算指標的，先按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定結(jié)算，再采用分段累計的方法計算：

在決算指標80%—100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；

在決算指標60%—80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；

低于決算指標60%（含）的，差額部分不計入決算額并不予支付醫(yī)療費用。

（2）發(fā)生的醫(yī)療費用超過決算指標的，決算指標內(nèi)的醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定予以結(jié)算，超過決算指標部分采用分段累計的方法計算：

超過決算指標5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；

超過決算指標5%—10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；

超過決算指標10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金實際支付的權(quán)重比例給予支付。

（二）住院醫(yī)療費用。

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照DRGs點數(shù)付費有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）年度考核結(jié)果處置。

按照國家和省、市有關(guān)要求，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展年度考核。對于考核結(jié)果在90分及以上的，每月未撥付的5%部分醫(yī)療費用予以全額返還；對于考核結(jié)果在60分（含）—90分之間的，按年度考核方案規(guī)定的比例扣減每月未撥付的5%部分醫(yī)療費用；對于考核結(jié)果低于60分的，每月未撥付的5%部分醫(yī)療費用不予支付。

六、年度費用清算

（一）門診醫(yī)療費用。

每年第二季度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成上年度各定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用的清算工作。清算時要綜合考慮當年度政策調(diào)整等客觀原因影響醫(yī)療費用發(fā)生、就診服務量、醫(yī)保違規(guī)等因素，對定點醫(yī)藥機構(gòu)人為控制或調(diào)整相關(guān)醫(yī)療費用造成費用指標失真的無效人頭予以剔除。

清算金額按以下公式計算：

清算金額=各醫(yī)藥機構(gòu)年度決算總額-個人現(xiàn)金支付醫(yī)療費用－已撥付的基金（資金）。

個人現(xiàn)金支付醫(yī)療費用是指符合醫(yī)保列支范圍的應由個人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用。

（二）住院醫(yī)療費用。

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照DRGs點數(shù)付費有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、其他

定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務時，應當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。除急診、搶救等特殊情形外，選用基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用材料時，應由參保人員本人、監(jiān)護人或近親屬簽名同意。

參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)因急診、信息網(wǎng)絡原因等導致無法使用醫(yī)保就醫(yī)憑證（含電子憑證）結(jié)算的醫(yī)療費用，以及在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的應按醫(yī)保結(jié)算但自費結(jié)算的醫(yī)療費用，可先由個人墊付，再向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。上述未在醫(yī)藥機構(gòu)直接按醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用，應計入醫(yī)療費用發(fā)生的醫(yī)藥機構(gòu)的預決算額度內(nèi)。中藥飲片處方帖均費用按照《浙江省衛(wèi)生廳 浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于加強中藥飲片使用管理的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕226號）規(guī)定的標準進行考核，超過標準部分費用分段按比例扣除。

因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費用，由市聯(lián)席會議研究確定具體結(jié)算考核方案。

各區(qū)、縣（市）可根據(jù)各地實際建立協(xié)調(diào)機制，研究本轄區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理重大事項，并報市聯(lián)席會議研究確定。

本辦法自2024年1月1日起施行，具體考核結(jié)算標準相關(guān)事宜，以及本辦法實施后出現(xiàn)的結(jié)算管理新問題，由市醫(yī)療保障局提出具體方案，按程序報市聯(lián)席會議研究確定。國家、省、市相關(guān)文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。前發(fā)《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法的通知》（杭政辦函〔2009〕403號）同時廢止。

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