沈政辦發(fā)〔2017〕101號(hào)《沈陽(yáng)市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》

《沈陽(yáng)市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》



沈政辦發(fā)〔2017〕101號(hào)

各區(qū)、縣(市)人民政府，市政府有關(guān)部門、有關(guān)直屬單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《沈陽(yáng)市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

沈陽(yáng)市人民政府辦公廳

2017年11月3日

沈陽(yáng)市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》(遼政辦發(fā)〔2017〕97號(hào))精神，進(jìn)一步做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話和治國(guó)理政新理念、新思想、新戰(zhàn)略，按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

(二)基本原則。

1.保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3.因地制宜。從本地區(qū)實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。

4.統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

(三)主要目標(biāo)。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，以基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)，實(shí)行按病種付費(fèi)、按定額、按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，積極開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)工作。選擇有條件的區(qū)、縣(市)級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展新農(nóng)合按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)，在縣域緊密型醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)試點(diǎn)，逐步覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

二、改革內(nèi)容

(一)實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按定額等付費(fèi)；對(duì)精神類疾病和家庭病床等長(zhǎng)期住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付方式。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。(責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、各區(qū)、縣(市)政府、市衛(wèi)生計(jì)生委)

(二)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)工作。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方式復(fù)雜程度、患者個(gè)體特征和資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎(chǔ)費(fèi)率公開(kāi)。可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效，控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將按疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。堅(jiān)持總額控制、分類管理的原則，采取試點(diǎn)先行、逐步推進(jìn)的模式，體現(xiàn)公開(kāi)公平公正、協(xié)商談判的理念，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院本著自愿申請(qǐng)?jiān)瓌t，選取部分具備條件的三級(jí)醫(yī)院，開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)工作。2017年底研究制定具體改革實(shí)施方案并啟動(dòng)付費(fèi)試點(diǎn)工作。新農(nóng)合選擇有條件的地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)工作。(責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、各區(qū)、縣(市)政府、市衛(wèi)生計(jì)生委)

(三)完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，完善門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，在全面配備優(yōu)先使用基本藥物的基礎(chǔ)上，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的常用藥品，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。逐步從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。對(duì)于精神病、家庭病床等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。(責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、各區(qū)、縣(市)政府、市衛(wèi)生計(jì)生委)

(四)加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，嚴(yán)控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)一步深化支付方式改革時(shí)，要堅(jiān)持和完善總額控制，依法擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理，做好日?；说裙ぷ?，確保依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。加大監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。(責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、各區(qū)、縣(市)政府)

科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算。當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，縣級(jí)以上人民政府應(yīng)給予補(bǔ)貼。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。(責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局、各區(qū)、縣(市)政府)

(五)強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將監(jiān)管重點(diǎn)從單純的醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。(責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局，各區(qū)、縣(市)政府、市衛(wèi)生計(jì)生委)

(六)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。立足保障群眾基本需求，進(jìn)一步完善基層藥品配備使用管理，為參保人員自愿選擇將慢病定點(diǎn)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接提供藥品保障。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式的付費(fèi)方式改革，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。新農(nóng)合在縣域緊密型醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)試點(diǎn)，逐步覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面的“守門人”作用。(責(zé)任單位：市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障局，各區(qū)、縣(市)政府)

三、組織實(shí)施

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切協(xié)作。深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵，涉及多方面的利益調(diào)整，有較強(qiáng)的技術(shù)性和實(shí)施難度。各地區(qū)、有關(guān)部門要高度重視，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)、中醫(yī)藥等部門要分工合作，形成政策合力。各區(qū)、縣(市)政府及市直相關(guān)部門要按照本方案精神，因地制宜開(kāi)展改革試點(diǎn)工作。

(二)加強(qiáng)評(píng)估，穩(wěn)步實(shí)施。各地區(qū)及市直相關(guān)部門要及時(shí)開(kāi)展改革效果評(píng)估，對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問(wèn)題，并予以完善，要不斷總結(jié)適合我市的經(jīng)驗(yàn)做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要高度重視支付方式改革對(duì)于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問(wèn)題，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。

(三)加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各地區(qū)及相關(guān)部門要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭(zhēng)取各方理解和支持，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

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本文關(guān)鍵詞： 沈陽(yáng)市, 政策法規(guī), 規(guī)范性文件