大政辦發(fā)〔2017〕141號《大連市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)大連市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》

《大連市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)大連市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》



大政辦發(fā)〔2017〕141號

各區(qū)市縣人民政府，各先導(dǎo)區(qū)管委會，市政府各有關(guān)部門，各有關(guān)單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《大連市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

大連市人民政府辦公廳

2017年11月27日

大連市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案

為全面貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的激勵約束作用，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用績效，維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益，按照《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2017〕97號）要求，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹黨的十九大精神及習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，按照黨中央、國務(wù)院及省委、省政府決策部署，落實全國、省、市衛(wèi)生與健康大會精神，立足我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實際，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)療保險支付體系。逐步健全醫(yī)療保險支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。完善基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人員有序就醫(yī)，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，確保合理診療取得實效，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度長期可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)療保險基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

（二）建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)療保險第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)療保險對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制。建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

（三）因地制宜。從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險管理服務(wù)能力，醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式分類改革。遵循醫(yī)療保險支付方式客觀規(guī)律，注重醫(yī)療保險支付體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整，循序漸進(jìn)、穩(wěn)步推進(jìn)。

（四）統(tǒng)籌推進(jìn)。圍繞三醫(yī)聯(lián)動，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

三、主要目標(biāo)

2017年起，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行以按病種付費為主，按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組付費（新農(nóng)合可按疾病分組付費）等多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式。2017年底，實行按病種付費的數(shù)量達(dá)到100種以上。到2020年，醫(yī)療保險支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度，形成適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付體系，按項目付費占比明顯下降。

四、主要任務(wù)

（一）全面強(qiáng)化醫(yī)療保險基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)療保險基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。充分考慮統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金支付能力、社會總體承受能力和參保人員個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)療保險支付范圍。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)生計生委、市財政局，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

（二）實行多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組及按疾病分組付費，對于精神類疾病、醫(yī)療康復(fù)等長期住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，探索適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)療保險支付方式。對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，實施按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)生計生委，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

（三）重點推行按病種付費。選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病開展按病種付費。成熟一個納入一個，穩(wěn)步擴(kuò)大按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機(jī)制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金支付能力為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級、功能定位等因素確定病種付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用、節(jié)約醫(yī)療費用。統(tǒng)籌做好與按病種收費、付費的政策銜接，合理確定收費、付費標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保基金和個人共同分擔(dān)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。（責(zé)任部門：市人社局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委〈物價局〉，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

（四）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式。加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。在開展按病種付費的基礎(chǔ)上，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費體系。以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)療保險付費機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)療保險精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。在縣級公立醫(yī)院，新農(nóng)合試點推進(jìn)按疾病分組付費。遵循“大類概括、逐層細(xì)化”的歸類原則，以ICD-10編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并，形成若干個疾病組，每組根據(jù)疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度設(shè)定高、中、低段費用標(biāo)準(zhǔn)，按照“超支不補，結(jié)余歸己”的原則進(jìn)行基金結(jié)算，特殊情況可根據(jù)考核情況按新農(nóng)合協(xié)議約定給予補償。（責(zé)任部門：市衛(wèi)生計生委、市人社局，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

（五）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合地區(qū)疾病譜和發(fā)病率等情況，明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。逐步探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點和服務(wù)范圍，對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費管理。新農(nóng)合繼續(xù)實行麻風(fēng)病、精神病按床日付費。2018年起，基本醫(yī)療保險實行精神病按床日付費，完善醫(yī)療康復(fù)、麻風(fēng)病、治療型家庭病床按床日付費標(biāo)準(zhǔn)。積極推進(jìn)安寧療護(hù)等疾病和治療的按床日付費管理方式。同時，加強(qiáng)床日付費管理平均住院天數(shù)、日均費用及治療效果的考核評估，提高基金使用效率。（責(zé)任部門：市人社局、市衛(wèi)生計生委，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

（六）推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務(wù)模式總額付費管理。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，探索對縱向合作的成熟醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)療保險總額付費試點，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)療保險控費方面的“守門人”作用，促進(jìn)合理有序就醫(yī)。探索對醫(yī)療服務(wù)單一的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)療保險總額付費管理?？傤~控制指標(biāo)可向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。建立與總額付費相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)超總額控制指標(biāo)增加的合理工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償。條件成熟時，探索基金預(yù)算管理下的點數(shù)法付費。（責(zé)任部門：市衛(wèi)生計生委、市人社局，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

（七）強(qiáng)化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。根據(jù)各級各類醫(yī)藥單位的功能定位和服務(wù)特點，完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結(jié)果與醫(yī)療保險基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)療保險智能監(jiān)控工作，加強(qiáng)審核、監(jiān)管、控費等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險費用結(jié)算全口徑全流程審核，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變。2017年底，凡簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥單位應(yīng)全部納入醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)范圍。建立健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)師信息庫、床位管理信息庫等系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管延伸到科室和醫(yī)務(wù)人員，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險服務(wù)水平。推動“互聯(lián)網(wǎng)+”與監(jiān)管工作的深度融合，搭建醫(yī)院與零售藥店互聯(lián)互通的藥品監(jiān)管平臺，實施藥品進(jìn)銷存追溯和電子處方流轉(zhuǎn)追溯，逐步規(guī)范定點零售藥店服務(wù)行為，為定點零售藥店開展慢性病藥品供應(yīng)配送及處方藥院外購藥打好基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門監(jiān)管信息共享、處罰結(jié)果互認(rèn)工作機(jī)制，提高管理效能，共同維護(hù)醫(yī)療保險基金安全。（責(zé)任部門：市人社局、市衛(wèi)生計生委、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委〈物價局〉，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

（八）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價部分符合相關(guān)規(guī)定的納入醫(yī)保支付，并積極跟進(jìn)結(jié)算方式調(diào)整，實施三年過渡期年度平衡政策。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、市人社局，各區(qū)市縣政府、各先導(dǎo)區(qū)管委會）

五、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、密切協(xié)作。深化醫(yī)療保險支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是維護(hù)醫(yī)療保險基金安全、保障民生的核心，涉及面廣，深層次問題多，具有較強(qiáng)的技術(shù)性和實施難度。各地區(qū)、各部門要高度重視，統(tǒng)一思想，積極推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、物價、食品藥品等部門要分工合作，形成政策合力，確保各項改革取得實效。

（二）加強(qiáng)評估、穩(wěn)慎推進(jìn)。醫(yī)療保險支付方式改革是提升醫(yī)療保險對醫(yī)療資源調(diào)節(jié)和醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵，是一項長期復(fù)雜的系統(tǒng)工程。要及時開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等縱向評估。通過評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險支付方式改革進(jìn)程中存在的問題，并予以完善。各相關(guān)部門要不斷總結(jié)學(xué)習(xí)適合本市的醫(yī)療保險支付方式經(jīng)驗和做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。

（三）加強(qiáng)宣傳、正確引導(dǎo)。各相關(guān)部門要堅持正確輿論導(dǎo)向，統(tǒng)一宣傳口徑，為改革推行營造良好輿論氛圍。要重視醫(yī)療保險支付方式改革對于特殊群體的影響，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，減少社會震蕩。要加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金支付占比較高的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好醫(yī)療保險支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者等情況，實現(xiàn)改革平穩(wěn)實施。

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