廈醫(yī)?！?018〕63號《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法》

廈門市醫(yī)療保障管理局  廈門市財政局  廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會



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廈醫(yī)?！?018〕63號
 

廈門市醫(yī)療保障基金管理中心、各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。



 

廈門市醫(yī)療保障管理局

廈門市財政局

廈門市衛(wèi)生計劃和委員會

2018年10月29日

 

廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法

第一條  為進一步完善醫(yī)保支付制度，加強住院醫(yī)療費用醫(yī)保管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算管理工作。

第三條  定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費結(jié)算遵循“總額控制、質(zhì)量管理”原則，按照“年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)付、年終考核決算”方式，采用分值付費辦法結(jié)算。

第四條  分值付費辦法是指在總額控制前提下，按病種、床日等付費項目分值量化定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)保結(jié)算分值，以分值作為醫(yī)保支付依據(jù)，分配結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的辦法。

第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費結(jié)算年度與醫(yī)保年度一致。

第六條  年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額，按照有關(guān)文件精神在醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的指導(dǎo)原則下，結(jié)合本市實際測算編制。其中，年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額主要根據(jù)上年度住院醫(yī)保費用支出、住院人數(shù)，以及藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等影響因素，按以下方法確定：

（一）當年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出增長率=（上年度全市參保人員住院人數(shù)增長率+1）×（上年度全市醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）-1

住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出增長率的確定，以基金當期可承受、量入為出為前提，同時不得高于規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率控制指標。

（二）當年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額=上年度住院醫(yī)保基金實際支出總額×（1+當年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出增長率）。

當年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額不包含離休人員住院醫(yī)療費。

第七條  設(shè)立年度住院風(fēng)險調(diào)劑金，主要用于因突發(fā)事件承擔(dān)大批量急、危重參保病人救治任務(wù)等特殊情況及醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合理超支導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用增加超過分配總額時的調(diào)劑補償。年度住院風(fēng)險調(diào)劑金從當年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額中劃出2%確定。

第八條  分值付費項目、標準分值及調(diào)整系數(shù)的確定。

（一）分值付費項目確定。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)出院病例的臨床疾病診斷、手術(shù)與操作、醫(yī)療服務(wù)項目等確定。

1.常見病種：每年實際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種；

2.其他病種：每年實際發(fā)生數(shù)不足10例的病種，按照ICD系統(tǒng)章節(jié)分類進行匯總；

3.床日病種：精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的住院病例。

（二）標準分值確定。在本市所有定點醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)分析測算基礎(chǔ)上，依據(jù)各病種、床日等付費項目的平均住院醫(yī)保費用折算。

（三）調(diào)整系數(shù)確定。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)治療同種疾病所需均次住院醫(yī)保費用的比價關(guān)系，綜合定點醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)療收費價格、病種結(jié)構(gòu)、病種權(quán)重、疾病難度系數(shù)、功能定位等確定。

第九條  年終病種、床日等分值付費項目的分值計算。各住院病例在治療過程完整、符合出院指征的，以出院時間納入相應(yīng)年度結(jié)算，具體如下：

（一）病種實際發(fā)生的住院醫(yī)保費用，在該病種同級別醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)保費用40%—250%之間的，以病種標準分值計算。

（二）病種實際發(fā)生的住院醫(yī)保費用，在該病種同級別定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)保費用40%以下的，按如下公式計算分值：

費用在40%以下的病種分值=（該病例實際總醫(yī)保費用/該病種同級別定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)保費用）×該病種標準分值。

（三）病種實際發(fā)生的住院醫(yī)保費用，在該病種同級別定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)保費用250%以上的，按如下公式計算分值：

費用在250%以上的病種分值=（該病例實際總醫(yī)保費用/該病種同級別定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)保費用）×該病種標準分值×80%。

（四）床日分值，按實際住院床日×該床日病種標準分值計算。

（五）未訂出分值的病種，按“實際平均住院醫(yī)保費用/固定參數(shù)”確定該病種的折合分值，納入分值付費結(jié)算。

第十條  定點醫(yī)療機構(gòu)于每月初將上月參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)符合規(guī)定的住院醫(yī)保費用，按有關(guān)規(guī)定和比例預(yù)撥付。

第十一條  分值付費質(zhì)量評價系數(shù)確定。分值付費質(zhì)量評價系數(shù)是客觀反映各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、費用控制以及保障參保人權(quán)益等的綜合評價指標，主要由疾病診治編碼準確率、人次人頭比增長率、住院人均醫(yī)保費用增長率等指標構(gòu)成。

第十二條  年度終了，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額及住院實際發(fā)生情況，依據(jù)以下辦法結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保費用：

（一）年度全市分值付費醫(yī)保費用控制總額確定。在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額基礎(chǔ)上，扣減年度住院風(fēng)險調(diào)劑金、異地住院及窗口住院報銷實際支出，根據(jù)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院刷卡醫(yī)?；鹫坚t(yī)保費用比例計算確定。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)年度總分值=Σ（該機構(gòu)年度發(fā)生的按分值付費的各住院病種×對應(yīng)分值×調(diào)整系數(shù)×分值付費質(zhì)量評價系數(shù)）

全市當年度分值總和為“∑各定點醫(yī)療機構(gòu)當年度總分值”。

（三）全市年度分值單價為“年度全市分值付費醫(yī)保費用控制總額/全市當年度分值總和”。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值付費醫(yī)保費用控制額度為“全市年度分值單價×該定點醫(yī)療機構(gòu)年度總分值”。

（五）年度結(jié)算時，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額與分值付費醫(yī)保費用控制額度的比例關(guān)系，確定年度結(jié)算金額，具體如下：

1.當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額小于分值付費醫(yī)保費用控制額度的90%時，以該機構(gòu)當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額的1.1倍結(jié)算；

2.當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額在分值付費醫(yī)保費用控制額度的90%-100%（含上下限）時，以該機構(gòu)當年度分值付費醫(yī)保費用控制額度結(jié)算；

3.當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額大于分值付費醫(yī)保費用控制額度時，在以該機構(gòu)當年度分值付費醫(yī)保費用控制額度結(jié)算基礎(chǔ)上，對超出額度部分予以適當補償。具體方法如下：

（1）超額在100%-110%的部分，按60%分擔(dān)比例由年度住院風(fēng)險調(diào)劑金支付；年度住院風(fēng)險調(diào)劑金不足時各機構(gòu)的分擔(dān)金額按比例折減。

（2）超過110%的部分，不予支付。

第十三條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)參保人住院醫(yī)療費用及病案等資料信息的審核、管理。

（一）“診斷升級”和“高套分值”的病例，按核定后的病種確定其實際分值，并加扣其實際高套部分分值；

（二）不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、違反醫(yī)療規(guī)程提前出院的病例，當次分值不予計算，并按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理。

（三）不合理費用不予支付。

第十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范、完整、準確、及時上傳所有出院診斷和手術(shù)操作等病案信息及費用數(shù)據(jù)，保證申報上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

第十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，按照行業(yè)規(guī)范嚴格執(zhí)行出入院指征、首診負責(zé)制、轉(zhuǎn)院標準。

第十六條  年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)測算和編制，經(jīng)市醫(yī)保局、市財政局核準后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織實施。

第十七條  分值付費項目、標準分值、調(diào)整系數(shù)及分值付費質(zhì)量評價系數(shù)的確定及調(diào)整，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

第十八條  本辦法自2018醫(yī)保年度起執(zhí)行?！稄B門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》（廈人社〔2016〕190號）同時廢止。

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