鄭政(2001)21號《鄭州市人民政府關于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》

鄭州市人民政府關于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知

鄭政(2001)21號

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門，各有關單位:
   
為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，健全社會保障體系，我市對《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》進行了補充、完善，并經省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，自2002年1月1日起執(zhí)行，市政府2000年9月7日印發(fā)的《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時廢止。
   
各區(qū)人民政府、各有關部門要履行職責，積極貫徹執(zhí)行，認真細致地做好工作，確保我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的順利進行。各縣（市）人民政府可參照本暫行規(guī)定執(zhí)行。

                                     
二○○一年十二月三十一日

 

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

 

第一章 總 則

 

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，完善社會保障體系，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《河南省人民政府關于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（豫政［1999］38號），結合我市實際，制定本暫行規(guī)定。
   
第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：
   
（一）基本醫(yī)療保險的籌資與保障水平要與我市經濟和社會發(fā)展水平相適應；
   
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；
   
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；
   
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合；
   
（五）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以收定支，收支平衡。
    
第三條 本市行政區(qū)域內所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（統(tǒng)稱用人單位，下同）及其職工，上述用人單位中符合國家規(guī)定的退休退職人員和領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，也應參加基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。
   
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌。市區(qū)統(tǒng)籌執(zhí)行同一政策，分別管理，以后逐步過渡到全市統(tǒng)籌。高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)、經濟技術開發(fā)區(qū)納入市本級管理。
   
第五條 政府運用法律、行政、經濟等手段強制實施基本醫(yī)療保險。

 

第二章 管理機構和職責

第六條 各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)職工基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門。其主要職責是： 

（一）貫徹落實國家、省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策，負責擬定本市基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃和政策規(guī)定；
   
（二）監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況；
   
（三）對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行資格審定，實施監(jiān)督檢查和年度資格審驗；
   
（四）對醫(yī)療保險經辦機構實施行政管理和政策指導；
   
（五）協(xié)調醫(yī)療保險工作中各部門的關系，調解醫(yī)療保險事務中的有關爭議。
   
第七條 各級勞動保障行政部門所屬的醫(yī)療保險經辦機構具體負責本轄區(qū)內基本醫(yī)療保險業(yè)務，主要職責是：
   
（一）負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；
   
（二）編制基本醫(yī)療保險基金預、決算；
   
（三）負責確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與之簽訂醫(yī)療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務；
   
（四）配合勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的收費情況和服務質量進行監(jiān)督檢查；
   
（五）負責組織實施補充醫(yī)療保險工作；

 
（六）承擔職工基本醫(yī)療保險的查詢業(yè)務。

 

第三章 基金的籌集

第八條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納：用人單位的繳費率為職工工資總額的8%；職工繳費率為本人工資收入的2%。隨著經濟的發(fā)展和職工工資收入的提高，可適當調整單位及職工繳費率。用人單位職工工資總額和職工個人工資收入按國家統(tǒng)計局的有關規(guī)定執(zhí)行。

退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
   
第九條 職工年工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的，按300%為基數(shù)繳納；職工年工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)繳納。

第十條 新建單位、私營企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及其職工，單位和個人繳費以本市上年度職工平均工資為基數(shù)繳納。

第十一條 領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），以本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)，由失業(yè)保險經辦機構從失業(yè)保險基金中劃轉給醫(yī)療保險經辦機構。
  
第十二條 用人單位破產時，必須先繳足退休人員此后10年的基本醫(yī)療保險費。退休人員的醫(yī)療保險費按本市上年度退休人員人均醫(yī)療費的水平確定，從企業(yè)資產變現(xiàn)中一次性計繳。退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
   
第十三條 用人單位發(fā)生解散、撤銷、合并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經營者必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任。用人單位解散、撤銷后無接收單位的，按用人單位破產時的辦法處理。
   
第十四條 為保證基本醫(yī)療保險基金的正常運行，參保人員從單位繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
   
第十五條 基本醫(yī)療保險費的列支渠道：
   
（一）國家機關、財政全額撥款的事業(yè)單位，在預算內資金中列支；
   
（二）其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經營收入中列支；
   
（三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從職工福利費和勞保費中列支。
   
第十六條 用人單位及職工個人的基本醫(yī)療保險費由用人單位按月統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳納?；踞t(yī)療保險費由用人單位到醫(yī)療保險經辦機構繳納或醫(yī)療保險經辦機構委托銀行代扣代繳。職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。
   
第十七條 用人單位要及時足額繳納基本醫(yī)療保險費。未及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
   
第十八條 用人單位每月向職工公布單位及個人基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。

 

第四章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十九條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費構成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按不同比例計入個人帳戶：
   
（一）45歲以下的職工按本人繳費工資的1%劃入；
   
（二）45歲以上（含45歲）職工按本人繳費工資的2%劃入；
   
（三）退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費的4.5%劃入。剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一管理和支付。
   
第二十條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍劃分為：統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占挪用。
   
第二十一條 醫(yī)療保險經辦機構為參加基本醫(yī)療保險的職工建立個人帳戶。個人帳戶使用醫(yī)療保險智能卡，通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)管理。
   
第二十二條 參保人員個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。
   
第二十三條 參保人員工作單位變動時，個人帳戶余額可隨同轉移。不具備轉移條件的，可一次性發(fā)給本人。
   
參保人員死亡后，基本醫(yī)療保險關系終止，其個人帳戶余額一次性轉給合法繼承人。沒有合法繼承人的，個人帳戶資金轉入統(tǒng)籌基金。

 

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費、藥費由個人帳戶支付，個人帳戶資金用完后由個人自負。
   
第二十五條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，先由個人承擔起付標準以下的費用。起付標準以上最高支付限額以下的費用主要由統(tǒng)籌基金支付，職工個人也要負擔一定比例。

（一）起付標準按不同類別定點醫(yī)療機構劃分，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)計算：一類醫(yī)療機構5%，二類醫(yī)療機構10%，三類醫(yī)療機構15%；參保人員在本年度內住院達兩次以上，從第二次起，起付標準依次遞減30%，但最低不得低于50%；

（二）起付標準以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用，不同類別定點醫(yī)療機構個人負擔比例分別為：一類醫(yī)療機構15%，二類醫(yī)療機構20%，三類醫(yī)療機構25%，退休人員負擔上述比例的80%；
   
（三）統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為本市上年度職工平均工資的 4 倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。具體辦法另定；
   
（四）起付標準和最高支付限額每年由勞動保障行政部門公布。
   
第二十六條 使用屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，以及屬于《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，個人先負擔一定比例后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。具體辦法經修改后另行下發(fā)。
   
第二十七條 基本醫(yī)療保險規(guī)定不予支付費用的診療項目和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥品，其費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
   
第二十八條 下列情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍，按原有關規(guī)定處理：
   
（一）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用；
   
（二）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
   
（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用。

 

第六章 基金管理與監(jiān)督

第二十九條 基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
   
第三十條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：
   
（一）當年籌集的部分，按活期存款利息計息；
   
（二）上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利息計息；
   
（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利息計息，并不低于該檔利率水平。
   
統(tǒng)籌基金的利息并入統(tǒng)籌基金。
   
第三十一條 勞動保障和財政部門應加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
   
審計部門應定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行審計。
   
第三十二條 建立統(tǒng)籌基金超支預警制度。當統(tǒng)籌基金達到警戒線時，醫(yī)療保險經辦機構應及時報告勞動保障行政部門和財政部門，勞動保障行政部門要立即向同級人民政府報告，同級人民政府應采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。
   
第三十三條 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

 

第七章 醫(yī)療費用的結算

第三十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店使用個人帳戶支付的醫(yī)藥費用以醫(yī)療保險智能卡結算。醫(yī)療保險經辦機構按個人帳戶實際發(fā)生的醫(yī)藥費用與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算。
   
第三十五條 參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應由個人自付的由本人與定點醫(yī)療機構結算，由統(tǒng)籌基金支付的記帳結算。具體結算辦法經修改后另行下發(fā)。
   
第三十六條 參保人員因公出差、探親期間或經批準轉往本市非定點醫(yī)療機構及外地醫(yī)療機構住院治療的醫(yī)療費用，先由個人或用人單位墊付。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由個人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷。

第三十七條 異地安置、長期異地居住的參保退休人員，其門診和住院醫(yī)療費用實行年度定額包干管理。
   
長期派駐外地工作的參保人員其醫(yī)療費用按有關規(guī)定執(zhí)行。

 

第八章 醫(yī)療服務管理

第三十八條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。勞動保障行政部門負責本統(tǒng)籌區(qū)域內的醫(yī)療機構和零售藥店的定點資格審定，發(fā)給資格證書，并實行定點資格年度審驗制。
醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)方便就醫(yī)、合理布局、鼓勵競爭的原則負責選擇確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與其簽訂合同后，報勞動保障行政部門由其向社會公布。
   
第三十九條 參保人員可到定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持外配處方到定點零售藥店購藥。
   
第四十條 用人單位、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應設立基本醫(yī)療保險管理機構或配備專（兼）職工作人員，承辦基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，建立內部各項管理制度，認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策和規(guī)定。
   
第四十一條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要配備醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)終端，與醫(yī)療保險經辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。
   
第四十二條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當按照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定向全體參保人員提供醫(yī)療服務。
    
第四十三條 衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)督管理部門要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本、提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量；合理提高醫(yī)療技術勞務價格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，為社區(qū)服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍創(chuàng)造條件。
   
第四十四條 成立鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家委員會，下設辦公室，辦公室設在勞動保障行政部門，負責提出職工基本醫(yī)療保險事務中有關醫(yī)療爭議的處理意見。

 

第九章 獎勵與處罰

第四十五條 對基本醫(yī)療保險工作成績顯著的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、用人單位和工作人員，給予表彰獎勵。
   
第四十六條 用人單位和職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期改正，并依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。
   
第四十七條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報有關部門給予批評，或取消定點資格。
   
第四十八條 參保人員弄虛作假，向他人轉借醫(yī)療保險證件，涂改處方和費用單據(jù)，虛報冒領醫(yī)療費用的，除追回不合理費用外，給予通報批評，情節(jié)嚴重的，暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。
   
第四十九條 基本醫(yī)療保險經辦人員濫用職權、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金流失的，視情節(jié)輕重，給以批評教育或行政處分；觸犯刑律的，移交司法機關追究其刑事責任。
   
第五十條 對任何單位和個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，除責令限期如數(shù)歸還外，有非法所得的，沒收非法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，追究主管領導和直接責任人的責任，觸犯刑律的，移交司法機關追究其刑事責任。

 

第十章 附 則

第五十一條 有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。具體辦法另定。
   
第五十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經辦機構單獨列帳管理，不足部分由同級人民政府幫助解決。
   
離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療管理暫行辦法另定。
   
第五十三條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受國家規(guī)定的醫(yī)療補助政策，具體辦法依據(jù)國家有關規(guī)定制定。
   
第五十四條 普通高等院校在校學生的醫(yī)療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。
   
第五十五條 因工（公）負傷的醫(yī)療費用和女職工生育的醫(yī)療費用，按職工工傷保險和職工生育保險有關規(guī)定執(zhí)行。
   
第五十六條 對突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。
   
第五十七條 衛(wèi)生、財政、物價、藥品監(jiān)督管理等部門要配合勞動保障行政部門做好基本醫(yī)療保險工作。
   
第五十八條 本規(guī)定由市勞動保障行政部門負責解釋。

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