黑政辦規(guī)〔2017〕74號《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》

《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》










黑政辦規(guī)〔2017〕74號

各市（地）、縣（市）人民政府（行署），省政府各直屬單位：

為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步深化我省基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下實施意見。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹落實黨的十九大精神，全面貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，全面貫徹落實習(xí)近平總書記對我省重要講話精神，深入落實全國和全省衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我省實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

（二）建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

（三）因地制宜。堅持從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

（四）統(tǒng)籌推進(jìn)。根據(jù)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的要求，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

三、主要目標(biāo)

2017年起，進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各市（地）要選擇不低于100種的病種實施按病種付費，不斷擴(kuò)大病種數(shù)量和實施范圍，完善按人頭、按床日等多種付費方式，積極按照國家要求開展按疾病診斷相關(guān)分組（DＲＧｓ）付費試點。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

四、改革內(nèi)容

（一）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式覆蓋全省所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

（二）重點推行按病種付費。

1.加快推進(jìn)按病種付費。原則上以市（地）為單位，選擇不低于100種診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，不斷擴(kuò)大病種數(shù)量和實施范圍。以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，充分協(xié)商談判，在保證療效的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理確定包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用，有效避免負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔(dān)。

2.加強醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。加快制定并推行醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ＩＣD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，實行符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。

3.探索日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種按病種付費。逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍，參保人員待遇參照住院基金支付比例，不設(shè)起付線。日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療標(biāo)準(zhǔn)的確定，應(yīng)包含門診治療全過程費用，原則上應(yīng)低于同病種住院治療標(biāo)準(zhǔn)。

（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。

1.推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。有條件的地區(qū)，可探索實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費。

2.推行按床日付費。對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可實行按床日付費，加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

3.探索慢性病門診統(tǒng)籌按人頭付費。積極探索在簽約醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行慢性病門診治療，在此基礎(chǔ)上逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

（四）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費（DＲＧｓ）試點。按照國家要求，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。有條件的地區(qū)，可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐，先行開展醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，逐步完善監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控方式，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。2017年底前，醫(yī)保智能監(jiān)控要覆蓋大多數(shù)的統(tǒng)籌地區(qū)。要不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。推行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。

五、配套改革措施

（一）加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。

1.各市（地）要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理完善付費總額控制辦法。要不斷提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童、婦科、腫瘤、傳染病等?？漆t(yī)療機構(gòu)適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。各市（地）在科學(xué)測算、依法依規(guī)的基礎(chǔ)上，可探索按病種付費部分或全部費用不納入醫(yī)療機構(gòu)總控指標(biāo)核算范圍內(nèi)，采取多種形式，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)配合實行按病種付費的積極性。

2.各市（地）要積極探索將點數(shù)法與醫(yī)保預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

3.按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)對超支費用的分擔(dān)辦法。對醫(yī)療機構(gòu)完成規(guī)定服務(wù)量并在指標(biāo)內(nèi)有結(jié)余的資金，由醫(yī)療機構(gòu)留用。對超過控制指標(biāo)的醫(yī)療費用要建立分擔(dān)機制，確定合理的分擔(dān)比例，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)共同分擔(dān)，增強醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的責(zé)任意識。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

（三）完善協(xié)商談判機制。以公開透明、平等協(xié)商為原則，開展醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商談判，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商。協(xié)商談判要充分考慮醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、歷史醫(yī)療費用狀況、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力、參保人員個人負(fù)擔(dān)等因素，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，并根據(jù)實際情況適時調(diào)整。要充分考慮廣大參保人員的利益，確保改革后參保人員負(fù)擔(dān)總體不增加。

（四）完善考核評價體系。構(gòu)建以參保人員個人負(fù)擔(dān)程度和滿意程度為核心的考核評價體系，強化對醫(yī)療機構(gòu)工作量、參保人員滿意度、參保人員個人負(fù)擔(dān)率的考核，督促醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行合理用藥、合理檢查等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員利益。強化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行的考核，對醫(yī)療機構(gòu)考核評價結(jié)果要與醫(yī)保基金支付掛鉤。通過考核評價，防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者等行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進(jìn)一步提升服務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定，縮短結(jié)算撥款周期，及時撥付醫(yī)保費用。

（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

六、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（地）要高度認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步落實責(zé)任，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。各市（地）要在2017年12月底前制定具體實施方案，報省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、省人社廳備案，改革進(jìn)展情況按季度上報。

（二）積極穩(wěn)妥實施。未開展按病種付費和已開展按病種付費且病種數(shù)量少于100種的市（地），要在2017年12月底前，確定按病種付費的病種范圍，并盡快組織實施。已開展按病種付費且病種數(shù)量多于100種的市（地），要進(jìn)一步擴(kuò)大病種數(shù)量，完善實施辦法。2018年，各市（地）要選擇至少一種疾病開展按床日付費，要在部分基層醫(yī)療機構(gòu)開展按人頭付費，推進(jìn)日間手術(shù)病種付費；2019年，各市（地）要進(jìn)一步完善各種支付方式，擴(kuò)大實施范圍；2020年，全省所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)形成多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

（三）做好交流評估。各市（地）要建立醫(yī)保支付方式改革效果評價體系，定期對改革前后基金運行、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員個人負(fù)擔(dān)及健康水平等情況進(jìn)行縱向評估，加強與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，及時總結(jié)經(jīng)驗，調(diào)整完善政策，確保改革取得實效。

（四）強化宣傳引導(dǎo)。要加強對醫(yī)保支付方式改革政策的解讀，積極宣傳改革進(jìn)展及成效，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)輿論，充分調(diào)動各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性，為醫(yī)保支付方式改革順利推進(jìn)營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

黑龍江省人民政府辦公廳

2017年12月28日

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