粵人社規(guī)〔2018〕1號《廣東省人力資源和社會保障廳廣東省公安廳廣東省財政廳廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》

廣東省人力資源和社會保障廳廣東省公安廳廣東省財政廳廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見




粵人社規(guī)〔2018〕1號

各地級以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府：

近年來，全民基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）體系不斷健全，籌資和保障水平穩(wěn)步提高，但同時隨著參保人數(shù)不斷增多，欺詐騙保行為時有發(fā)生且手段更加復雜、隱蔽，嚴重侵害了醫(yī)?；鸢踩?，妨害了醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，損害了社會誠信。為加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作，打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進一步加強全省醫(yī)保基金安全監(jiān)管工作提出如下意見：

一、規(guī)范服務行為，加強對各參與主體的監(jiān)管

（一）加強對協(xié)議醫(yī)療機構的監(jiān)管。省級社會保險經(jīng)辦機構要制訂醫(yī)療機構服務協(xié)議范本，加強對全省醫(yī)療機構服務協(xié)議管理工作的指導。各地社會保險經(jīng)辦機構要加強與醫(yī)療機構之間的協(xié)議談判，細化協(xié)議內(nèi)容，有條件的地區(qū)可按醫(yī)療機構類別完善協(xié)議，實施分類管理。充分利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的審核結果，加強對醫(yī)療機構協(xié)議執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督，將檢查監(jiān)督情況與誠信檔案、年度保證金返還、年終費用清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等內(nèi)容掛鉤。對違反協(xié)議的醫(yī)療機構，要依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。對存在欺詐騙保行為的公立醫(yī)療機構，人力資源社會保障部門要核減其績效工資總量。醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位，由社會保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議追究責任，情節(jié)嚴重的，依照相關規(guī)定解除與其簽訂的服務協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，社會保險行政部門可以建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（二）加強醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，在醫(yī)療機構服務協(xié)議中約定醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務。建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，鼓勵醫(yī)療機構建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師遵守醫(yī)保規(guī)定情況與其職務職稱評審、獎勵性績效工資相掛鉤，醫(yī)保醫(yī)師考評結果與醫(yī)療機構考核及醫(yī)療費用支付結算相掛鉤。對違反社會保險規(guī)定或者協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師，由有關部門根據(jù)情節(jié)、性質及協(xié)議約定，給予誡勉談話、約談、限期整改、拒付其提供的醫(yī)療服務產(chǎn)生的費用以及向社會公布失信記錄等處理。因違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定受到處分的醫(yī)保醫(yī)師，在處分期內(nèi)不得申報職稱評審。醫(yī)保醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者謀取其他不正當利益等行為，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（三）加強對協(xié)議零售藥店的監(jiān)管。省級社會保險經(jīng)辦機構要制訂零售藥店服務協(xié)議范本，加強對全省零售藥店服務協(xié)議管理工作的指導。食品藥品監(jiān)管部門、社會保險經(jīng)辦機構要重點檢查藥品購銷存情況、醫(yī)保用藥售藥的合規(guī)性，以及是否存在從非法渠道購進藥品、違反處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定銷售藥品、超范圍經(jīng)營藥品、虛假銷售藥品、串換藥品等行為，是否存在利用醫(yī)保個人賬戶刷卡銷售日用品、食品等問題。對違反協(xié)議侵害醫(yī)?；鸬牧闶鬯幍?，社會保險經(jīng)辦機構依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定處理，情節(jié)嚴重的，依法解除協(xié)議；構成犯罪的，依法追究刑事責任。藥品經(jīng)營企業(yè)購銷藥品，必須有真實完整的購銷記錄，購銷記錄必須注明藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、購（銷）貨單位、購（銷）貨數(shù)量、購銷價格、購（銷）貨日期及國務院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。對違反上述規(guī)定的藥品經(jīng)營企業(yè)，由縣級以上藥品監(jiān)督管理部門責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證、批準的部門吊銷《藥品經(jīng)營許可證》。

（四）強化個人持卡就醫(yī)的責任意識。各地要加強對個人依法參加醫(yī)保權利義務宣傳，引導參保人員規(guī)范就醫(yī)、誠信守法。

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

二、優(yōu)化大數(shù)據(jù)應用，推動全程實時監(jiān)控

（五）強化醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)應用。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療服務進行實時全過程監(jiān)控，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用情況，建立動態(tài)預警指標體系和事件處理業(yè)務系統(tǒng)，支持對異常行為的發(fā)現(xiàn)、記錄、分析和處理，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的事先提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。重點加強對慢性病、大病、住院等醫(yī)療服務情況的監(jiān)控。省級社會保險經(jīng)辦機構牽頭制定全省醫(yī)保智能審核規(guī)則和結果處理規(guī)程。對監(jiān)控系統(tǒng)已發(fā)現(xiàn)且界定清楚的違規(guī)行為，社會保險經(jīng)辦機構可直接通過監(jiān)控系統(tǒng)進行處理。推廣人臉識別等技術，推動社會保險經(jīng)辦機構及協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店工作人員通過人臉識別登陸系統(tǒng)。

（六）發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)控功能。加強醫(yī)保費用大數(shù)據(jù)分析研判，對協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員進行門診、住院、藥店購藥等全流程監(jiān)控。加強醫(yī)保藥品耗材電子信息監(jiān)管，對接協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店購銷存系統(tǒng)，增加票據(jù)查詢功能，實現(xiàn)零星報銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別功能。強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用，加強對醫(yī)保基金預算和醫(yī)療服務協(xié)議執(zhí)行、經(jīng)辦機構內(nèi)控管理等各項監(jiān)管制度落實情況的監(jiān)督。加強社會保障卡安全管控，規(guī)范交易結算流程，在線實時監(jiān)控社會保障卡在協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店的使用及其基金交易情況，防范基金交易風險。

三、明確部門職責，強化聯(lián)動監(jiān)管

（七）落實社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)控稽核職責。省級社會保險經(jīng)辦機構每年對下級經(jīng)辦機構醫(yī)保業(yè)務開展情況進行指導和抽查。各地社會保險經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)保經(jīng)辦制度，加強信息系統(tǒng)權限管理，確保業(yè)務辦理全程留痕，推行高風險業(yè)務現(xiàn)場雙審核制度并全程監(jiān)控。加大對協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店執(zhí)行服務協(xié)議以及醫(yī)保費用等情況的稽核力度，及時組織核實網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點和舉報投訴的問題。建立健全醫(yī)療機構駐點核查機制及參保人回訪機制，落實稽核人員日常上門實地核查。加強對社會保險經(jīng)辦工作人員的規(guī)范管理和廉政教育。嚴格執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險工作人員紀律規(guī)定》和黨風廉政建設責任制規(guī)定，落實崗位責任制和責任追究制，實行重點崗位定期輪崗。對群眾反映經(jīng)辦工作人員違反社會保險規(guī)定的，要認真組織核查并依法處理。社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員未履行社會保險法定職責的，未將社會保險基金存入財政專戶的，克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的，丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的，以及違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的，由社會保險行政部門責令改正；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

（八）強化人力資源社會保障部門基金監(jiān)管職責。人力資源社會保障部門要建立健全基金監(jiān)督、勞動保障監(jiān)察綜合執(zhí)法和經(jīng)辦稽核協(xié)調(diào)機制。建立舉報投訴回執(zhí)和醫(yī)保不合理醫(yī)療費用認定制度，規(guī)范立案和查處程序，并結合欺詐騙取醫(yī)保基金案件的分布特點，加大對協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店檢查力度，全面推行“雙隨機一公開”監(jiān)管，隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，及時向社會公開檢查結果。建立和完善醫(yī)保基金內(nèi)部審計制度，開展醫(yī)保基金第三方審計，及時整改審計發(fā)現(xiàn)問題。省人力資源社會保障廳牽頭針對醫(yī)?；痫L險點和突出問題，不定期集中開展醫(yī)保基金安全專項檢查，并對重大復雜案件實行掛牌督辦。

（九）落實相關部門監(jiān)管職責。財政部門要做好醫(yī)?；痤A決算工作，對醫(yī)保基金財政專戶進行分賬核算，對醫(yī)?；鹗罩?、管理等情況實施監(jiān)督，加強對下級財政部門執(zhí)行社會保險基金財務會計制度等規(guī)定的監(jiān)督檢查。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)護人員行為的監(jiān)管，全面推進醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分和醫(yī)護人員不良執(zhí)業(yè)行為記分相關制度，建立醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的醫(yī)保違法違規(guī)行為不良執(zhí)業(yè)記錄；指導醫(yī)療衛(wèi)生機構全面開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)疾病診斷、手術與操作分類編碼、醫(yī)療服務操作編碼的統(tǒng)一，科學控制醫(yī)療費用不合理增長。食品藥品監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療機構藥房、零售藥店的監(jiān)管，重點對遵守藥品購銷記錄和憑證保存規(guī)定進行監(jiān)督檢查。相關部門發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐騙保行為，應及時向公安機關報案并提供線索。公安機關接到報案后應及時開展核查，涉嫌犯罪的應立案偵查。

（十）加強部門協(xié)調(diào)聯(lián)動。省和各地人力資源社會保障、公安、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管等部門要建立醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度，完善溝通協(xié)調(diào)機制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中的重大問題。同時，要加強部門信息共享，盡快實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療服務、藥品及耗材流通等信息的共享互通。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管部門尤其要與公檢法機關建立信息互通機制，為掌握證據(jù)、認定犯罪事實提供支撐。人力資源社會保障部門、公安機關要進一步完善暢通醫(yī)保欺詐案件查處移送通道，強化行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。對違反協(xié)議或者法律法規(guī)的騙取醫(yī)?；鹦袨?，行為發(fā)生地的人力資源社會保障部門要依法作出行政處罰、行政處理決定；對涉及衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管等部門職責范圍的，人力資源社會保障部門應及時書面通知并移交相關部門處置，相關部門應及時處理并反饋結果。

四、完善誠信體系，加強社會監(jiān)督

（十一）拓寬社會監(jiān)督途徑。創(chuàng)新社會監(jiān)督方式，暢通舉報投訴渠道，建立健全舉報獎勵制度，通過建立醫(yī)保監(jiān)督專家?guī)?，組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。充分發(fā)揮社會保險監(jiān)督委員會作用，組織監(jiān)委會委員參加醫(yī)?；饘ｍ棛z查。加強信息披露，逐步公開協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店考評結果及誠信檔案等。對各協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)療費用進行排序，定期公布排序結果。引導規(guī)范行業(yè)自律，鼓勵組建醫(yī)保協(xié)議機構行業(yè)協(xié)會，推動完善行業(yè)管理規(guī)范和準則，支持行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)評議和督促整改。

（十二）建立醫(yī)保誠信體系。建立全省互通的協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店誠信檔案制度，逐步將協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保單位及個人失信行為記入信用檔案，對嚴重失信的單位及個人實施重點監(jiān)控，依法向社會公布并通報相關部門。各地社會保險經(jīng)辦機構要建立信用檔案跟蹤機制，針對不同違規(guī)對象，根據(jù)風險程度設置不同監(jiān)控期限，其中協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)控期限不少于12個月，參保單位和個人監(jiān)控期限不少于6個月，監(jiān)控期限滿且期間無不良記錄的，移出重點監(jiān)控范圍。

五、加強運行管理和風險管控，夯實監(jiān)管工作基礎

（十三）強化醫(yī)保基金收支結余管理。進一步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，加大醫(yī)保擴面征繳力度，做好繳費基數(shù)核定和日?；斯ぷ鳎_保應保盡保，應收盡收。醫(yī)保待遇標準要與籌資水平及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應。在確保醫(yī)?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理設定醫(yī)保報銷起付線、封頂線和支付比例。落實銀行優(yōu)惠利率政策，醫(yī)?；鸾Y余在保證安全的前提下，按照國家規(guī)定采取定期存款、購買國債或開展投資運營等方式實現(xiàn)保值增值。

（十四）開展基金預算精算管理?？茖W編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算，原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。編制預算時確需用歷年累計結余彌補當年支出的，應符合社會保險基金財務制度的規(guī)定，并報同級人民政府審批。結合預算管理，完善醫(yī)?？傤~控制辦法，推進醫(yī)保支付制度改革。各地人力資源社會保障、財政部門要開展醫(yī)?；鹬虚L期精算，于每年6月底前完成上年度精算并分別上報上一級人力資源社會保障、財政部門，對照參考精算結果及時完善相關政策，確?；鹁闫胶?。

（十五）加強基金風險研判預警和風險點監(jiān)管。在全省開展醫(yī)保基金安全評估，加強對醫(yī)保基金風險的識別、研判、預警和處理，健全醫(yī)?；疬\行分析、風險研判及預警應對機制，科學設置各風險等級警戒線，實行風險分級監(jiān)測預警，一旦發(fā)現(xiàn)風險，立即啟動風險預警應對機制。全面梳理醫(yī)?；疬\行風險點，對社會保險經(jīng)辦機構的醫(yī)保待遇條件審核與支付、醫(yī)?；鸾Y算等業(yè)務加強風險防控。對醫(yī)療機構過度醫(yī)療、虛構醫(yī)療服務，零售藥店違規(guī)套現(xiàn)、串換非醫(yī)藥用品，以及參保人虛構勞動關系參保等違法違規(guī)行為進行重點核查。

六、強化組織實施

（十六）落實屬地責任。各地級以上市、縣（市、區(qū)）人民政府要加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作組織領導，充實基金監(jiān)督力量，落實醫(yī)?；鸢踩I導責任、保障責任、管理責任和監(jiān)督責任。要建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度，每年建立工作任務臺賬，確保各項工作落到實處。省有關部門要強化督查督辦，建立健全責任追究制度，對于失職失責、監(jiān)管不力導致多次發(fā)生騙保違法案件或者發(fā)生重大騙保案件的地市，由省政府領導或者上級主管部門負責同志約談有關地市的政府或部門主要負責同志，并將有關情況通報全省。醫(yī)保基金安全監(jiān)管工作要作為深化醫(yī)改考核的重要內(nèi)容。

（十七）開展宣傳教育。加強醫(yī)?；鸢踩麄髁Χ龋攸c加強對典型案例以及醫(yī)保法規(guī)政策、社會保險經(jīng)辦服務的宣傳，引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

本意見自2018年5月1日起實施，有效期5年。



 

廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省公安廳

廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會

廣東省食品藥品監(jiān)督管理局

2018年3月16日

附件：關于進一步加強基本醫(yī) 療保險基 金安全監(jiān) 管工作的意見（粵人社規(guī)[2018]1號）

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