豫人社〔2018〕36號《河南省人力資源和社會保障廳河南省財政廳河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會國家稅務總局河南省稅務局河南省中醫(yī)管理局關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》

河南省人力資源和社會保障廳河南省財政廳河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會國家稅務總局河南省稅務局河南省中醫(yī)管理局關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知




豫人社〔2018〕36號

各省轄市、省直管縣（市）人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委（中醫(yī)藥管理局）、稅務局：

根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生健康委關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕2號）精神，為促進我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度健康運行，提升服務效能，現(xiàn)就做好我省2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作通知如下：

一、切實做好參保繳費工作

（一）提高籌資繳費標準。

1.個人繳費標準。2018年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均個人繳費標準在2017年的基礎上提高40元，達到每人每年220元。

2.財政補助標準。2018年各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均補助標準在2017年的基礎上提高40元，達到每人每年490元。對一般縣，中央、省、省轄市、縣（市、區(qū)）級財政分別負擔282元、104元、42元、62元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負擔42元；對54個比照西部開發(fā)政策縣，中央、省、省轄市、縣（市、區(qū)）級財政分別負擔356元、104元、12元、18元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負擔12元。對濟源市，中央、省、市財政分別負擔282元、125元、83元。

各省轄市、縣（市、區(qū)）財政部門要按照規(guī)定標準足額安排預算，并及時撥付補助資金。市縣配套資金務必于8月底前撥付至縣級財政社保專戶。省財政廳、省人力資源和社會保障廳將適時組織對各地2018年參保人數(shù)、個人繳費、資金配套以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資助繳費等情況進行審核檢查。

（二）做好醫(yī)療保險費征繳工作。在各級政府的組織領導下，稅務機關會同人力資源社會保障、財政等部門做好2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的征收工作，實現(xiàn)應保盡保，避免重復參保。人力資源社會保障部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記工作，及時將參保登記的人員信息推送到同級稅務機關，由稅務機關或委托相關機構(gòu)根據(jù)參保登記信息組織征收。全日制在校大中專院校學生可按學制一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

二、完善門診統(tǒng)籌保障機制

（一）建立健全門診統(tǒng)籌制度。全面推進和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，通過互助共濟增強門診保障能力。仍實行門診統(tǒng)籌和家庭賬戶（個人賬戶）并行的地區(qū)，要進一步降低家庭賬戶（個人賬戶）計入額度，逐步向門診統(tǒng)籌過渡。各地要根據(jù)基金承受能力，綜合考慮當?shù)卮尉T診費用、居民就診次數(shù)、住院率等因素，合理確定門診統(tǒng)籌報銷比例和最高支付限額，在總額預算管理基礎上，積極探索開展門診統(tǒng)籌按人頭等付費方式，并做好與住院支付政策的銜接，提高基金使用效率。

（二）積極支持家庭醫(yī)生簽約服務。完善協(xié)議管理，將醫(yī)保定點協(xié)議管理和家庭醫(yī)生簽約服務有機結(jié)合，依托基層醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)揮“守門人”作用。加強醫(yī)保引導作用，將簽約對象納入醫(yī)保按人頭付費管理，根據(jù)家庭醫(yī)生服務團隊的服務水平和醫(yī)保基金承受能力，明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，將一般診療費納入服務包，簽約居民不再收取一般診療費。通過與醫(yī)療機構(gòu)平等協(xié)商談判確定按人頭付費標準。在服務包設置、付費標準確定和醫(yī)?；鹬Ц斗矫?，要做好家庭醫(yī)生簽約服務與門診統(tǒng)籌、門診慢性病管理和門診重特大疾病醫(yī)療保障制度的銜接。逐步完善考核評價指標體系，將考核結(jié)果與費用結(jié)算掛鉤，確保服務質(zhì)量。

三、規(guī)范住院醫(yī)療待遇

（一）調(diào)整住院起付標準。為進一步推動分級診療制度落實，引導病人合理就醫(yī)，2018年10月1日起在以下醫(yī)療機構(gòu)入院的參保居民，對其住院起付標準進行如下調(diào)整：鄉(xiāng)級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）由200元調(diào)整為150元；市級三級醫(yī)院由900元提高到1200元；省級三級醫(yī)院由1500元提高到2000元；省外醫(yī)療機構(gòu)由1500元提高到2000元。到其他級別醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標準仍按《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）有關規(guī)定執(zhí)行。

（二）鼓勵和引導參保居民利用中醫(yī)藥服務。參保居民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院報銷起付標準在同級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定標準基礎上降低100元。參保居民使用中醫(yī)藥服務的住院醫(yī)療費用，報銷比例提高5%。中醫(yī)藥服務項目指納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫(yī)診療項目。

（三）規(guī)范異地就醫(yī)住院待遇政策?？缡『褪?nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準以及支付方式改革按病種、按床日、按疾病診斷相關分組等定額標準）。駐鄭省管公立醫(yī)院執(zhí)行省直醫(yī)保目錄及有關規(guī)定，其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行所在省轄市、省直管縣（市）醫(yī)保目錄及有關規(guī)定?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。

四、落實貧困人口醫(yī)保傾斜政策

各地要按照《河南省人民政府辦公廳關于進一步提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平的實施意見（試行）》（豫政辦〔2018〕12號）等文件規(guī)定，立足現(xiàn)有制度，采取綜合措施，提高貧困人口醫(yī)療保障水平。全面落實資助困難人員參保政策，確保將特困人員、低保對象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等困難人員納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險，確保應保盡保。擴大門診慢性病和門診重特大疾病病種，將農(nóng)村貧困人口門診慢性病和門診重特大疾病政策范圍內(nèi)報銷比例提高到85%。同時，簡化慢性病鑒定程序，實行按月申報、及時鑒定,確保農(nóng)村貧困人口及時享受門診慢性病待遇。抓緊落實大病保險對農(nóng)村貧困人口“一降一提高”的傾斜政策，繼續(xù)實施困難群眾大病補充醫(yī)療保險，讓惠民政策落地生根。

五、加強基金管理

（一）加強基金預算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預算。根據(jù)繳費基數(shù)（或繳費標準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預算。

（二）建立和完善市級統(tǒng)籌風險調(diào)劑金制度。各省轄市要嚴格執(zhí)行豫政辦〔2016〕194號等文件規(guī)定，全面建立風險調(diào)劑金制度，每年從市本級、所轄縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛★L險調(diào)劑金,規(guī)模保持在當年住院統(tǒng)籌基金總額的10%。風險調(diào)劑金在市本級及所轄縣(市)當期基金支付不足、使用累計結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用。風險調(diào)劑金實行專戶儲存、專賬管理、單獨核算。要建立完善市級調(diào)劑金內(nèi)部控制機制,實現(xiàn)財務信息公開,定期公布市級調(diào)劑金收支情況。

（三）加強基金運行分析。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立健全基本醫(yī)療保險基金精算制度，全面開展基本醫(yī)療保險基金年度精算，依據(jù)精算結(jié)果及時完善基本醫(yī)療保險政策，確?；鸢踩椒€(wěn)可持續(xù)運行。同時，各級人力資源社會保障部門和商業(yè)保險機構(gòu)要密切關注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金和困難群眾大病補充醫(yī)療保險資金的運行情況，建立健全風險預警、評估、化解機制及預案，確?；鸢踩怀霈F(xiàn)系統(tǒng)性風險。

六、強化醫(yī)療服務監(jiān)管

完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級、各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，重點加強對使用頻次、價格高以及超醫(yī)保目錄限制范圍報銷的藥品和醫(yī)用耗材的監(jiān)管監(jiān)測。要嚴格控制目錄外藥品和診療項目費用所占的比例，原則上，基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院每年使用醫(yī)保目錄外藥品和丙類醫(yī)療服務項目的費用,分別不得超過住院醫(yī)療總費用的2.5%、5%、10%,超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進一步簡化資金撥付流程，按月及時清算醫(yī)療機構(gòu)墊付資金。在醫(yī)保資金結(jié)算方式上，各地可積極探索由后付制向預付制轉(zhuǎn)變，按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。要嚴格執(zhí)行豫政辦〔2016〕194號有關規(guī)定，按時足額上解異地就醫(yī)直接結(jié)算預付金，確保按月清算異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金。

七、深化醫(yī)保支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要按國家和省統(tǒng)一部署，制定出臺全面推進基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案，在強化醫(yī)?；痤A算管理、完善總額控制辦法的基礎上,針對不同醫(yī)療服務特點,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，并做好重特大疾病醫(yī)療保障等政策和支付方式改革的銜接。探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體（含縣域醫(yī)共體）等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。2018年，要重點完成按病種付費開展病種不少于100個的任務。在開展按病種付費的基礎上，各地可參照《河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于開展常見病新農(nóng)合定額補償工作的通知》（豫衛(wèi)基層〔2014〕5號）做法，對部分常見病采取定額報銷政策，引導參保患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。同時，完善按人頭、按床日等多種付費方式。確定為全省按病種分組付費、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、日間手術按病種付費、點數(shù)法付費試點的地方，要根據(jù)省統(tǒng)一要求，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定完善工作方案，按時間節(jié)點，穩(wěn)步推進試點工作。要對支付方式改革效果進行定期評估，并及時改進完善。

（二）建立考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制。在全面改革支付方式的同時，完善服務協(xié)議管理和定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法，建立健全對醫(yī)療機構(gòu)服務數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機制。中醫(yī)機構(gòu)考核評價應包含中醫(yī)藥服務提供的數(shù)量、質(zhì)量等情況。根據(jù)不同支付方式的特點，完善考核辦法，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質(zhì)量。

（三）建立談判協(xié)商機制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，確保醫(yī)療機構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實施全過程。在確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構(gòu)有激勵的前提下約定各項支付方式改革工作方案、總額控制指標和按病種、按床日、按人頭付費的定額標準。對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu),就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)費用統(tǒng)一納入總額控制范圍。

（四）建立激勵約束機制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性。實行按病種、按人頭、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定的定額標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；實際費用超過約定的定額標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。實行按病種、按床日付費的病種，可通過科學測算規(guī)定臨床路徑管理率控制指標。第一診斷符合條件患者不納入或中途退出臨床路徑的比例在控制指標以內(nèi)的病例，不再實行按病種、按床日付費，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷，超出控制指標的病例，其超出定額標準的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。同時，實行按病種、按床日付費的病例，醫(yī)療機構(gòu)不再向患者出具一日清單和費用匯總清單。健全與總額控制相適應的動態(tài)調(diào)整機制,對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量,可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償,保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。

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