豫人社辦〔2018〕84號《河南省人力資源和社會保障廳河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展肺結(jié)核按病種付費工作的通知》

河南省人力資源和社會保障廳河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展肺結(jié)核按病種付費工作的通知



豫人社辦〔2018〕84號

         

各省轄市、省直管縣(市)人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委：

為落實黨的十九大報告“2035年終結(jié)結(jié)核病”要求，進一步提高肺結(jié)核患者醫(yī)療保障水平,按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃暨實施方案的通知》（豫政辦〔2017〕73號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（豫政辦〔2017〕142號）精神，決定在全省開展肺結(jié)核按病種付費工作。現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、目標任務(wù)

對肺結(jié)核門診治療和住院治療實施按病種付費，并納入河南省重特大疾病醫(yī)療保障范圍，提高肺結(jié)核患者醫(yī)療保障水平。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間公開平等的談判協(xié)商機制、激勵與約束并重的考核獎懲機制,實行醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療行為的引導(dǎo)制約作用，控制醫(yī)療費用不合理支出，提升醫(yī)療保險基金使用效率。

二、實施范圍

（一）病種范圍。根據(jù)《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于發(fā)布〈結(jié)核病分類〉等兩項強制性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告》（國衛(wèi)通〔2017〕25號），參保患者患病第一診斷為肺結(jié)核（包括初治肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、單耐藥肺結(jié)核、多耐藥肺結(jié)核和耐多藥肺結(jié)核等6個病種），且按照相關(guān)病種臨床路徑開展門診或住院治療的，實行按病種付費。相關(guān)病種臨床路徑由省衛(wèi)生計生部門另行制定。

參保肺結(jié)核患者門診治療實行按病種付費后，不再同時享受各地門診慢性病待遇。在一個參保年度內(nèi)，每個病種限享受一次按病種付費住院報銷待遇，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用不再實行按病種付費，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定報銷。

（二）醫(yī)療機構(gòu)范圍。肺結(jié)核按病種付費實行定點管理。肺結(jié)核定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從衛(wèi)生計生部門認定的結(jié)核病防治定點醫(yī)療機構(gòu)中確定。按照分級診療原則，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)普通肺結(jié)核患者診治和在省、市級肺結(jié)核定點醫(yī)療機構(gòu)出院后繼續(xù)治療的患者；省、市級肺結(jié)核定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)耐藥、疑難和重癥肺結(jié)核患者診治。

三、定額標準

肺結(jié)核按病種付費實行定額管理，各病種門診和住院醫(yī)療費用按相應(yīng)的定額標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同分擔(dān)。定額標準包括各病種門診或住院診療過程中，按臨床路徑發(fā)生的所有醫(yī)藥費用（國家重大公共衛(wèi)生項目提供的免費抗結(jié)核藥品除外）。醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于定額標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；實際費用超過定額標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。門診病種可按治療時間將定額標準劃分為若干費用段定期結(jié)算。

肺結(jié)核患者門診按病種付費治療期間因病情變化需住院的，住院期間中止門診待遇，實行住院按病種付費；出院后繼續(xù)其門診按病種付費治療，直至完成療程?；颊咧兄归T診治療期間的相應(yīng)檢查和治療費用從門診定額標準內(nèi)扣除。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)商談判機制，以臨床路徑為基礎(chǔ)，綜合考慮歷史費用數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⒈Ｈ藛T個人負擔(dān)等情況，協(xié)商確定各相關(guān)病種的定額標準。按照分級管理原則，駐鄭省屬定點醫(yī)療機構(gòu)和市、縣屬定點醫(yī)療機構(gòu)的定額標準分別由省級和所在省轄市（省直管縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。

四、保障水平

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。實行按病種付費的肺結(jié)核門診和住院醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付不設(shè)起付標準，住院病種按相應(yīng)定額標準實行按比例支付：縣級、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為80%、70%、65%；門診病種按相應(yīng)定額標準的80%支付，不再區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后定額標準以內(nèi)的自付部分醫(yī)療費用，納入大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險合規(guī)自付醫(yī)療費用。

在脫貧攻堅期內(nèi)，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村貧困人口發(fā)生的肺結(jié)核門診病種，統(tǒng)籌基金支付比例提高到85%。

（二）職工基本醫(yī)療保險。職工基本醫(yī)療保險肺結(jié)核門診和住院病種報銷待遇由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，原則上要高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險5個百分點以上，且不低于現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險支付水平。按相應(yīng)病種定額標準應(yīng)由大額醫(yī)療費補充保險、公務(wù)員醫(yī)療補助或企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的費用，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

省直職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對肺結(jié)核門診病種支付比例為在職職工85%、退休人員90%，住院病種按省直職工現(xiàn)行政策規(guī)定報銷。

（三）經(jīng)辦管理。肺結(jié)核實行按病種付費后，醫(yī)療機構(gòu)不再向患者出具一日清單和費用匯總清單。其他就醫(yī)管理、結(jié)算辦法等經(jīng)辦管理參照我省重特大疾病醫(yī)療保障等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、保障措施

（一）精心組織管理。肺結(jié)核是危害人民群眾身體健康和生命安全的呼吸道傳染病，被列為我國重大傳染病之一。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要充分認識將肺結(jié)核納入基本醫(yī)療保險按病種付費的重要性，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，認真組織實施。人力資源社會保障部門負責(zé)牽頭制定肺結(jié)核按病種付費實施方案，確定肺結(jié)核按病種付費的定額標準，做好按病種付費和重特大疾病醫(yī)療保障工作的銜接。衛(wèi)生計生部門負責(zé)制定肺結(jié)核門診和住院治療臨床路徑，做好肺結(jié)核救治工作，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制。

（二）確保服務(wù)質(zhì)量。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要成立專門的肺結(jié)核防治工作專家組，并在臨床路徑基礎(chǔ)上制定肺結(jié)核門診和住院治療的標準化診療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費用。第一診斷為肺結(jié)核的患者不納入或中途退出臨床路徑的比例，省級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過收治患者總數(shù)的30%，市級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過收治患者總數(shù)的25%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過收治患者總數(shù)的20%。不納入或中途退出臨床路徑比例在控制指標以內(nèi)的病例，不再實行按病種付費，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定報銷；超出控制指標的病例，其超出定額標準的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

衛(wèi)生計生部門要將結(jié)核病診療納入醫(yī)療質(zhì)量控制工作體系,組織專家對全省結(jié)核病防治質(zhì)量開展評估,并將評估結(jié)果作為對醫(yī)療機構(gòu)評價的重要依據(jù)。

（三）提高管理水平。各地要依托全民健康保障信息化工程,提高結(jié)核病管理信息的及時性、完整性和準確性,規(guī)范結(jié)核病信息報告，及時掌握肺結(jié)核患者登記、診斷治療和隨訪復(fù)查等情況。加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)標準化建設(shè)，逐步實現(xiàn)結(jié)核病患者篩查、轉(zhuǎn)診追蹤、診斷治療、隨訪復(fù)查、治療管理和服務(wù)監(jiān)管等全流程信息化管理,實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)之間縱向、橫向信息共享。

（四）強化服務(wù)監(jiān)管。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將肺結(jié)核按病種付費納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，定期進行監(jiān)督檢查和考核評估。對于拒收、推諉患者，或以合并癥、并發(fā)癥等為理由將符合條件的患者不納入或退出按病種付費，通過外購處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式轉(zhuǎn)嫁費用等違規(guī)行為，要按照服務(wù)協(xié)議拒付違規(guī)費用，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。衛(wèi)生計生部門要加強對違規(guī)醫(yī)生的管理，從警告、吊銷處方權(quán)到停止執(zhí)業(yè)資格等處罰。對待違規(guī)的單位，停止撥付其業(yè)務(wù)經(jīng)費。

（五）注重宣傳引導(dǎo)。各地要創(chuàng)新方式方法,充分發(fā)揮熱線電話、微博、微信、移動客戶端等宣傳平臺作用,向廣大參保人員宣傳肺結(jié)核按病種付費的相關(guān)政策，引導(dǎo)患者到定點醫(yī)療機構(gòu)檢查并接受規(guī)范治療。定點醫(yī)療機構(gòu)要利用接診、查房等機會，認真做好每位參?；颊叩恼咝蹋顾麄兂浞终J識和理解肺結(jié)核按病種付費的結(jié)算辦法和報銷待遇。對已經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，但不符合按病種付費范圍的，要依據(jù)有關(guān)政策做好解釋工作。

六、時間安排

2018年8月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)出臺實施方案，9月底前全面啟動肺結(jié)核按病種付費工作。

各統(tǒng)籌地區(qū)要按照時間節(jié)點要求向省人力資源社會保障和省衛(wèi)生計生部門報送實施方案。肺結(jié)核按病種付費工作啟動后，每季度報送進展情況。

本通知實施后，之前重特大疾病醫(yī)療保障有關(guān)耐多藥肺結(jié)核病種相關(guān)規(guī)定與本通知內(nèi)容不一致的，以本通知為準。

聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

省人力資源社會保障廳醫(yī)療保險處  石  顥

聯(lián)系電話：0371-69690409

省衛(wèi)生計生委疾控處  吳  迪

聯(lián)系電話：0371-85961177



 

河南省人力資源和社會保障廳

河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會

2018年8月7日

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