廈人社〔2016〕190號《廈門市人力資源和社會保障局廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算管理暫行辦法〉的通知》

《廈門市人力資源和社會保障局廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算管理暫行辦法〉的通知》



廈人社〔2016〕190號

各社會保險經辦機構、各定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

廈門市人力資源和社會保障局

廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會

2016年9月23日

廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

住院醫(yī)療費用結算管理暫行辦法

第一條為深入推進我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步完善醫(yī)保支付制度，加強基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算管理，保障參保人員就醫(yī)需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據人力資源和社會保障部《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號）、《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法》（廈人社[2016]189號），及國家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的結算管理工作。

第三條定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算遵循“總額控制、質量管理”的原則。精神?？贫c醫(yī)療機構住院醫(yī)療費采用按床日結算付費方式，其他定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費采用按病種分值結算付費方式。

第四條定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算采取“年初總額預算、按月審核預撥，年終考核決算”的方式。每社保年度根據廈門市基本醫(yī)療保險基金運行情況，綜合考慮全市上年度住院醫(yī)保費用支出情況，以及藥品和醫(yī)療服務價格指數、醫(yī)療質量及政策調整影響等因素，確定當年度基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費控制總額（以下簡稱“住院總額”）。

住院總額包括按病種分值結算住院醫(yī)療費預算總額（以下簡稱“分值總額”）和按床日結算住院醫(yī)療費預算總額（以下簡稱“床日總額”），不包括離休人員住院醫(yī)療費用。

其中，分值總額包括：用于定點醫(yī)療機構收治某病種實際發(fā)生的住院醫(yī)療費，在該病種同等級醫(yī)療機構醫(yī)保平均住院醫(yī)療費40%—250%之間的病例費用總額（以下簡稱“病種分值結算金”）；用于定點醫(yī)療機構收治某病種實際發(fā)生的住院醫(yī)療費低于該病種同等級醫(yī)療機構醫(yī)保平均住院醫(yī)療費40%的病例費用總額（以下簡稱“低費用病例結算金”）；以及用于按病種分值結算住院醫(yī)療費調劑金總額（以下簡稱“病種分值調劑金”）。

第五條按病種分值結算，是指每社保年度，基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費在分值總額控制的前提下，利用對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用按病例進行分值量化，確定各定點醫(yī)療機構參與結算的分值和分值單價，在此基礎上對基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費在各定點醫(yī)療機構之間進行的結算和分配。

第六條每社保年度分值總額，根據全市上一社保年度住院人數增長率、人均醫(yī)保費用增長率及政策調整影響等因素測算后確定。

第七條每社保年度病種分值調劑金，原則上在當年度分值總額得出后，從中劃出10%確定。當年度病種分值調劑金出現(xiàn)結余時，結余部分納入統(tǒng)籌基金當年滾存；出現(xiàn)不足時，不足部分從統(tǒng)籌基金的當年結余或歷年滾存結余中支出，由市社會保險管理中心測算具體方案，經市人力資源和社會保障局、市財政局核準后執(zhí)行。

病種分值調劑金的使用范圍包括：

（一）因突發(fā)公共事件承擔大批量急危重參保病人救治工作等特殊情況，導致定點醫(yī)療機構相關住院醫(yī)療費超過對應的分值總額；

（二）因物價政策調整、醫(yī)療保險政策調整及定點醫(yī)療機構醫(yī)療資源發(fā)生重大結構性調整等原因，致使住院醫(yī)療費用大幅度增加，超過分值總額的費用；

（三）高費用病例：收治的病例因合并癥、并發(fā)癥等原因，實際住院醫(yī)療費大于該病種同等級醫(yī)療機構醫(yī)保平均住院醫(yī)療費250%(2.5倍)的，經審核后按實結算的費用。

第八條病種分值的確定。在本市所有定點醫(yī)療機構歷史數據分析測算的基礎上，按“國際疾病分類標準”(ICD-10)四位碼統(tǒng)計定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的病種。剔除不在醫(yī)保范圍的病種，將每年實際發(fā)生數在10例以上的病種作為常見病種進行分類匯總；每年實際發(fā)生數不足10例的病種，按照ICD系統(tǒng)章節(jié)分類進行匯總，歸納為其他病種；以此篩選出擬進行病種分值結算的病種。根據各病種醫(yī)保平均住院醫(yī)療費用，按固定參數計算折合成分值。

對未訂出分值的病種，按“實際醫(yī)保平均住院醫(yī)療費用/固定參數”確定該病種的折合分值，納入按病種分值結算。

第九條各住院病例在治療過程完整、符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）確定對應病種。住院醫(yī)療費用結算時間以出院時間為準。

定點醫(yī)療機構收治某病種實際發(fā)生的住院醫(yī)療費，在該病種同等級醫(yī)療機構醫(yī)保平均住院醫(yī)療費40%—250%之間的，對應病種分值表中相應的分值，納入按病種分值結算。

定點醫(yī)療機構收治的低費用病例住院醫(yī)療費，審核后按實結算，從分值總額中支出。

第十條定點醫(yī)療機構等級系數的確定。定點醫(yī)療機構等級系數反映定點醫(yī)療機構之間治療同種疾病所需均次住院醫(yī)療費用的比例關系。原則上，確定二級乙等醫(yī)療機構等級系數為1，其余各級別醫(yī)療機構等級系數在此基礎上分別確定。

第十一條每社保年度結束后，市社會保險管理中心根據當年度的分值總額及住院醫(yī)療費用實際發(fā)生情況，對全市定點醫(yī)療機構（不含精神?？漆t(yī)療機構）住院醫(yī)療費用進行按病種分值年度結算。

（一）各定點醫(yī)療機構當年度病種總分值為“該定點醫(yī)療機構當年度發(fā)生的按病種分值結算住院病例數（不含高費用、低費用病例）乘以其對應分值及該定點醫(yī)療機構等級系數”。

全市當年度病種分值總和為“∑各定點醫(yī)療機構當年度病種總分值”。

（二）全市當年度病種分值單價為“病種分值結算金/全市當年度病種分值總和”。

（三）各定點醫(yī)療機構當年度按病種分值結算住院醫(yī)療費用控制額度為“全市當年度病種分值單價×該定點醫(yī)療機構當年度病種總分值+低費用病例結算金+該定點醫(yī)療機構當年度住院病種分值調劑金”。

（四）年度結算時，各定點醫(yī)療機構當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額大于按病種分值結算住院醫(yī)療費用控制額度時，以該機構按病種分值結算住院醫(yī)療費用控制額度進行結算；小于該機構當年度按病種分值結算住院醫(yī)療費用控制額度時，以該機構當年度住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額進行結算。結余部分按一定比例于當年度直接支付給各定點醫(yī)療機構：第一年按40%支付給結余定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金留存60%；次年起支付給結余定點醫(yī)療機構的比例逐年遞增10%，原則上不超過60%。同時保留剩余額度，用于下一年度該定點醫(yī)療機構住院醫(yī)保費用實際發(fā)生額大于按病種分值結算住院醫(yī)療費用控制額度時，對超額部分合理費用的調劑補償。

（五）因衛(wèi)生資源整合并入三級定點醫(yī)療機構的分院（分部），按病種分值結算住院醫(yī)療費用并入總院結算。

第十二條發(fā)現(xiàn)“診斷升級”和“高套分值”的病例，按實際核定的病種確定其實際分值，并從中再扣除其實際分值的30%。

第十三條精神?？贫c醫(yī)療機構實行按床日定額標準結算住院醫(yī)療費用：

（一）根據當年度精神專科定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費支付比例、藥品和醫(yī)療服務價格指數、定點醫(yī)療機構級別、業(yè)務發(fā)展情況、醫(yī)療質量、服務人群，結合歷史醫(yī)療費發(fā)生額等因素，確定精神?？贫c醫(yī)療機構新的社保年度住院醫(yī)療費用按床日結算定額標準。

（二）每社保年度結束后，市社會保險管理中心根據當年度精神?？贫c醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用按床日結算定額標準及實際住院天數，對精神?？贫c醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用進行年度結算。

對精神?？贫c醫(yī)療機構發(fā)生的超出按床日結算定額標準、符合醫(yī)保基金支付范圍的費用，原則上按60%的比例償付；低于或等于按床日結算定額標準，且未發(fā)生推諉病人、分解處方等違規(guī)行為的按實際發(fā)生額支付。

第十四條定點醫(yī)療機構應按基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議要求，在參?；颊叱鲈?個工作日內規(guī)范、完整、準確、及時向社會保險信息網絡系統(tǒng)上傳出院臨床所有疾病診斷和手術名稱（含ICD10和ICD9編碼），作為費用審核、按月預撥、年度結算、年度考核及調整分值、系數的依據。

定點醫(yī)療機構于每月初將上月參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用預撥付數據上傳市社會保險管理中心。市社會保險管理中心每月對定點醫(yī)療機構上月符合規(guī)定的住院醫(yī)保費用，按應支付額的95%預撥付給未發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構，余5%的部分作為保證金，根據年度考核結果支付。

第十五條定點醫(yī)療機構必須堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的基本原則，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征、首診負責制等衛(wèi)生主管部門規(guī)定，嚴格掌握轉院指征。

第十六條對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、因醫(yī)療機構違反醫(yī)療規(guī)程提前出院的病例，其相對應的病種分值及其有關的住院醫(yī)療費用經查實后，醫(yī)保基金不予支付，并按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理。對各行政主管部門查實并處罰的涉及定點醫(yī)療機構的違規(guī)住院醫(yī)保費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；已由醫(yī)?；鹬Ц兜模墒猩鐣ｋU管理中心予以追回，并按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理。

對欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С?，產生的病種分值及其對應的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮瑫r按社會保險法等法律法規(guī)規(guī)定處理，造成的醫(yī)保基金損失予以追回。

第十七條市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生委等相關行政部門應協(xié)同做好醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作，保障醫(yī)保基金安全，社會保險經辦機構應嚴格按照本辦法要求做好住院醫(yī)療費用結算管理工作。

第十八條 每社保年度基本醫(yī)療保險按病種分值結算住院醫(yī)療費預算總額、按床日結算住院醫(yī)療費定額標準由市社會保險管理中心測算編制，經市人力資源和社會保障局、市財政局核準后執(zhí)行。

第十九條各病種分值、定點醫(yī)療機構等級系數的確定及調整，由市社會保險管理中心組織專家評定后，經市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生委核準后執(zhí)行。

第二十條本辦法自2016年7月1日起執(zhí)行，有效期兩年。已出臺的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

廈門市人力資源和社會保障局辦公室2016年9月23日印發(fā)

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