廈人社〔2016〕189號《廈門市人力資源和社會保障局廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法〉的通知》

《廈門市人力資源和社會保障局廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法〉的通知》



廈人社〔2016〕189號

各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

廈門市人力資源和社會保障局

廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會

2016年9月5日

廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療費用結(jié)算辦法

第一條為加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理，合理使用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，根據(jù)國家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算管理工作。

第三條基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風(fēng)險分擔(dān)、合理償付”的原則，實行總額控制、按服務(wù)項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等復(fù)合式結(jié)算辦法，采取年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥、年終考核決算的方式結(jié)算醫(yī)療費用。

第四條根據(jù)社保年度基本醫(yī)療保險費征繳情況，結(jié)合醫(yī)療保險參保人數(shù)、物價指數(shù)等因素，以及定點醫(yī)療機構(gòu)前三年醫(yī)療費的支出額度，預(yù)算當年度參保人員基本醫(yī)療保險醫(yī)療費支出。

第五條根據(jù)《醫(yī)院分級管理辦法》，按照衛(wèi)生主管部門的醫(yī)院等級評審結(jié)果確定定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算標準，衛(wèi)生主管部門未確定等級的定點醫(yī)療機構(gòu)按照同級別最低等級結(jié)算醫(yī)療費用。

第六條門診醫(yī)療費用實行總額控制、按服務(wù)項目、按人頭結(jié)算。

（一）根據(jù)當年度的門診醫(yī)療費支付比例、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)、定點醫(yī)療機構(gòu)級別、業(yè)務(wù)發(fā)展情況、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)人群以及前三年門診醫(yī)療費發(fā)生額等因素，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)新的社保年度門診醫(yī)療費用總額控制指標。

新確定的定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)同級別上年度門診人均醫(yī)保費用確定其門診醫(yī)療費總額控制指標。

（二）充分考慮公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施分級診療、家庭醫(yī)生簽約等工作，合理科學(xué)確定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療費總額控制指標。

（三）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的村衛(wèi)生所根據(jù)該村參保人數(shù)、人均醫(yī)保結(jié)算標準確定各村衛(wèi)生所門診醫(yī)療費總額控制額度，同一衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的各村衛(wèi)生所額度可調(diào)劑使用，不計入主管衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診醫(yī)療費總額控制指標。

（四）開展日間住院手術(shù)的病例，圍繞該次住院必需發(fā)生的檢查、觀察治療項目可在門診完成，其費用列入該次住院醫(yī)療費按病種分值結(jié)算，不計入門診醫(yī)療費總額控制指標。

（五）離休人員門診醫(yī)療費、公務(wù)員醫(yī)療補助費支出、體檢費用、健康賬戶支出、門診現(xiàn)金支出、按項目單列結(jié)算費用、干部保健對象在干部保健定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)保費用，以及公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依有關(guān)規(guī)定按實結(jié)算的部分費用，不計入門診醫(yī)療費總額控制指標。

（六）由于暫停、取消、變更、裝修、中斷連線或新定點等原因刷卡不足一年的醫(yī)療機構(gòu)，其服務(wù)人數(shù)、門診醫(yī)療費總額控制指標按實際刷卡月份換算成一年進行計算。

（七）當年度門診醫(yī)療費經(jīng)市社會保險管理中心審核后，超出總額控制指標、符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒊t(yī)療服務(wù)總量的定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上按60%的比例償付；門診醫(yī)療費低于或等于總額控制指標，且未發(fā)生推諉病人、分解處方等違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)按實際發(fā)生額支付。

（八）確定下一社保年度門診醫(yī)療費用總額控制指標時，保留定點醫(yī)療機構(gòu)上年度指標結(jié)余部分，即按不低于上年度門診醫(yī)療費用總額控制指標確定。

第七條住院醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法另行制定。

第八條家庭病床醫(yī)療費用實行按服務(wù)項目定額標準結(jié)算：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)家庭病床醫(yī)療費按每床日80元定額標準結(jié)算，其醫(yī)療服務(wù)項目包括一般檢查費、診察費、治療費、藥品費。

（二）參保人員辦理家庭病床發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費直接在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算。

（三）市社會保險管理中心根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒍~標準和家庭病床床日數(shù)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。超過定額標準的家庭病床醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，低于定額標準的，市社會保險管理中心按實際發(fā)生額支付。

第九條定點醫(yī)療機構(gòu)必須堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的基本原則。執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分標準的有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，遵守衛(wèi)生主管部門制定的醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)定。

第十條定點醫(yī)療機構(gòu)于每月初將上月參保人員發(fā)生的門診、住院、家庭病床醫(yī)療費用預(yù)撥付數(shù)據(jù)上傳市社會保險管理中心。市社會保險管理中心每月對定點醫(yī)療機構(gòu)上月符合規(guī)定的醫(yī)保費用，按應(yīng)支付額的95%預(yù)撥付給未發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構(gòu)，余5%的部分作為保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果支付。

第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，需要使用醫(yī)保目錄外藥品、檢查、治療項目、服務(wù)設(shè)施、特殊材料等，必須經(jīng)患者或家屬同意。

第十二條參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用屬個人現(xiàn)金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接向本人收?。粚賯€人醫(yī)療帳戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡后由市社會保險管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十三條市社會保險管理中心應(yīng)加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的預(yù)警稽核力度，利用智慧醫(yī)保信息管理平臺加強醫(yī)療費用審核。各行政主管部門查實并處罰的定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)醫(yī)保費用，醫(yī)保基金不予支付；已由醫(yī)?；鹬Ц兜?，由市社會保險管理中心予以追回，并按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理。

第十四條每社保年度市人力資源和社會保障局、市財政局可根據(jù)基本醫(yī)療保險費征繳、醫(yī)療費用支出、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格增幅等情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用總額控制指標和住院醫(yī)療費用結(jié)算提出調(diào)整意見。

第十五條本辦法自2016年7月1日起施行，有效期五年。2007年6月22日下發(fā)的《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（廈勞社[2007]156號）同時廢止。

廈門市人力資源和社會保障局辦公室2016年9月5日印發(fā)

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本文關(guān)鍵詞： 廈門市, 廈門市人民政府, 廈府辦