廈人社〔2018〕218號(hào)《廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇管理辦法〉的通知》

《廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇管理辦法〉的通知》



廈人社〔2018〕218號(hào)

各有關(guān)單位：

為保障用人單位、工傷職工的合法權(quán)益，完善工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)待遇核定工作，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《廈門(mén)市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》，我局制定了《廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇管理辦法》，現(xiàn)予下發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局

2018年9月3日

廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇管理辦法

目錄

第一章 總則

第二章 工傷就醫(yī)管理

第三章 工傷醫(yī)療待遇管理

第四章 工傷康復(fù)與輔助器具配置待遇管理

第五章 傷殘待遇管理

第六章 工亡待遇管理

第七章 定期待遇領(lǐng)取資格管理

第八章 特殊情形待遇管理

第九章 待遇核發(fā)與統(tǒng)一結(jié)算管理

第十章 附則

第一章 總 則

第一條為保障用人單位、工傷職工的合法權(quán)益，完善工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）工傷保險(xiǎn)待遇核定工作，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》（以下稱(chēng)《條例》）、《福建省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》（以下稱(chēng)《實(shí)施辦法》）以及《廈門(mén)市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》（以下稱(chēng)《實(shí)施規(guī)定》）等規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)按照《條例》應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)的用人單位及其職工工傷保險(xiǎn)待遇的管理，適用本辦法。

第三條 用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險(xiǎn)的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示。用人單位不得以任何形式與職工訂立協(xié)議，免除或者減輕其對(duì)職工因工傷事故傷亡依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。

用人單位和職工應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，預(yù)防和減少工傷事故發(fā)生。職工對(duì)用人單位違反工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策的行為，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)舉報(bào)。

第四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法核定、按時(shí)足額支付工傷保險(xiǎn)待遇，簡(jiǎn)化辦事流程、壓縮經(jīng)辦時(shí)限，為工傷職工或用人單位申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇提供便利。

第五條 用人單位依法為職工參加工傷保險(xiǎn)并繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，其職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)認(rèn)定為工傷的，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位按照《條例》的規(guī)定分別支付工傷保險(xiǎn)待遇。

因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金支付：

（一）工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（二）工傷康復(fù)費(fèi)用；

（三）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；

（四）到本市以外就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)；

（五）輔助器具配置、維修及更換費(fèi)用；

（六）勞動(dòng)能力鑒定醫(yī)療檢查費(fèi)；

（七）一次性傷殘補(bǔ)助金；

（八）傷殘津貼；

（九）生活護(hù)理費(fèi)；

（十）喪葬補(bǔ)助金；

（十一）一次性工亡補(bǔ)助金；

（十二）供養(yǎng)親屬撫恤金；

（十三）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；

（十四）其他符合法律法規(guī)規(guī)定的支付項(xiàng)目。

因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照規(guī)定由用人單位支付：

（一）停工留薪期間的工資福利；

（二）停工留薪期間的護(hù)理費(fèi)；

（三）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；

（四）五級(jí)、六級(jí)工傷職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

（五）其他符合法律法規(guī)規(guī)定的支付項(xiàng)目。

第六條 工傷職工有下列情形之一的，工傷保險(xiǎn)基金、用人單位不予支付或停止支付工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）拒絕治療的；

（二）拒絕接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）違反工傷就醫(yī)管理規(guī)定的；

（四）有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇已由第三人支付或已經(jīng)得到賠付的；

（五）喪失享受工傷保險(xiǎn)待遇條件的；

（六）與用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系的。

第二章 工傷就醫(yī)管理

第七條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使工傷職工得到及時(shí)救治，醫(yī)療費(fèi)用由用人單位先行墊付。

第八條 職工工傷治療、醫(yī)療依賴(lài)和工傷復(fù)發(fā)治療期間，應(yīng)當(dāng)在與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。因工外出期間和緊急情況下職工發(fā)生工傷事故，可就近急救和搶救，但工傷職工傷情相對(duì)穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第九條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷職工，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《條例》第三十條規(guī)定的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下稱(chēng)三項(xiàng)目錄）實(shí)施醫(yī)療服務(wù)。

治療工傷確需使用三項(xiàng)目錄以外的藥品和診療項(xiàng)目，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知用人單位和工傷職工并征得同意，有關(guān)費(fèi)用由用人單位和工傷職工協(xié)商承擔(dān)，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第十條 有長(zhǎng)期駐外職工的用人單位，可以選擇一至兩家駐外職工所在地二級(jí)以上工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備同意后作為職工工傷治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因傷情治療需要到工作所在地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（廈門(mén)市除外）就醫(yī)的，參照本辦法第十三條的規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 長(zhǎng)期在本市以外地區(qū)居住的一級(jí)至六級(jí)工傷職工，經(jīng)確認(rèn)符合工傷復(fù)發(fā)或醫(yī)療依賴(lài)治療條件的，可以選擇一至兩家其經(jīng)常居住地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備同意后，作為其工傷治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條 職工被派遣出境工作，不能參加當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)的，其國(guó)內(nèi)工傷保險(xiǎn)關(guān)系繼續(xù)有效。職工在境外因工受傷申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用待遇的，應(yīng)當(dāng)提供外文病歷、發(fā)票或費(fèi)用結(jié)算清單等材料原件和經(jīng)境內(nèi)依法成立的翻譯機(jī)構(gòu)翻譯成中文的翻譯件。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按工傷職工與境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的匯率，將境外工傷醫(yī)療費(fèi)用換算成人民幣進(jìn)行核定，由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，但支付最高限額為工傷職工醫(yī)療終結(jié)時(shí)本市上年度工傷職工人均工傷醫(yī)療費(fèi)用的300%。

第十三條 工傷職工因傷情治療需要，由用人單位、工傷職工或其近親屬提出申請(qǐng)，經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具書(shū)面意見(jiàn)，并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可到本市以外的境內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（以下稱(chēng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)）。

第三章 工傷醫(yī)療待遇管理

第十四條 工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷符合三項(xiàng)目錄的費(fèi)用，從工傷保險(xiǎn)基金支付；診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的核定標(biāo)準(zhǔn)參照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

工傷職工急救處置期間先到就近非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因工外出離開(kāi)本市期間發(fā)生工傷事故，就近在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)急救就醫(yī)，治療工傷所需費(fèi)用符合三項(xiàng)目錄的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

三項(xiàng)目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目無(wú)法滿足工傷職工急救、搶救需要的，可以使用三項(xiàng)目錄以外的藥品和診療項(xiàng)目，有關(guān)費(fèi)用經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第十五條 工傷職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以每人每日50元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付。

第十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《福建省工傷職工停工留薪期管理辦法》的規(guī)定，及時(shí)為工傷職工確定停工留薪期，并按照《條例》第三十三條的規(guī)定向工傷職工支付停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇。

工傷職工受傷前在用人單位工作已滿12個(gè)月的，按受傷前12個(gè)月應(yīng)發(fā)工資的月平均工資計(jì)算原工資福利待遇，應(yīng)發(fā)工資包括含計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資等；未滿12個(gè)月的，按實(shí)際工作月數(shù)應(yīng)發(fā)工資的月平均工資計(jì)算原工資福利待遇；未滿1個(gè)月的，按合同約定的月工資計(jì)算原工資福利待遇；尚未約定或無(wú)法確定原工資額度的，按不低于受傷時(shí)本市上年度職工月平均工資的60%計(jì)算原工資福利待遇。

生活不能自理的工傷職工在停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的，由用人單位負(fù)責(zé)。用人單位以支付護(hù)理費(fèi)方式代替護(hù)理的，護(hù)理人數(shù)及護(hù)理期限由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，護(hù)理人員每人每日護(hù)理費(fèi)不得低于本市上年度職工月平均工資除以21后的60%。

第十七條 工傷職工申請(qǐng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，可根據(jù)傷情需要，在以下交通工具中選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)出行的交通方式：長(zhǎng)途公共汽車(chē)、火車(chē)硬席（硬座、硬臥）、高鐵/動(dòng)車(chē)二等座、全列軟席列車(chē)二等軟座、輪船（不包括旅游船）三等艙、飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工從本市到轉(zhuǎn)外就醫(yī)地往返一次所需的交通費(fèi)，按本條第一款確定的交通工具費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際票據(jù)金額核定，超過(guò)前述標(biāo)準(zhǔn)的，按照前述標(biāo)準(zhǔn)核定。

工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，考慮路途、住院床位緊缺需要等待等因素，給予在外地就醫(yī)的院外等待住院期，院外等待住院期最長(zhǎng)不超過(guò)7日；院外等待住院期間所需的食宿費(fèi)，與轉(zhuǎn)外就醫(yī)地市內(nèi)交通費(fèi)合并計(jì)算，定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每日350元。

第十八條 下列工傷醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）用人單位未在《條例》規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生的費(fèi)用；

（二）工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)發(fā)生的外購(gòu)藥品費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用、無(wú)有關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不符合住院條件而住院治療或達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知后拒絕出院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）其他不符合工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第四章 工傷康復(fù)與輔助器具配置待遇管理

第十九條 工傷職工認(rèn)為需要康復(fù)治療或者協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議康復(fù)治療的，由工傷職工或者用人單位向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（以下稱(chēng)市勞鑒委）申請(qǐng)康復(fù)治療確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)后，工傷職工可以至與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的康復(fù)機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行康復(fù)治療。

工傷職工在進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定時(shí)，市勞鑒委確認(rèn)需要康復(fù)治療的，應(yīng)當(dāng)至協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)治療結(jié)束后再進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

第二十條 工傷康復(fù)期一般不超過(guò)6個(gè)月，工傷康復(fù)期滿后仍需繼續(xù)康復(fù)治療的，由協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)提出書(shū)面意見(jiàn)，經(jīng)工傷職工或用人單位向市勞鑒委申請(qǐng)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。

工傷康復(fù)期納入停工留薪期管理，工傷職工在康復(fù)治療期內(nèi)，享受停工留薪期待遇。

第二十一條 協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目和工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范，根據(jù)工傷職工的傷情，在康復(fù)治療前將康復(fù)治療方案報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

工傷職工在協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)，所需費(fèi)用按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

第二十二條 工傷職工認(rèn)為需要配置輔助器具，有下列情形之一的，可以向市勞鑒委提出輔助器具配置確認(rèn)申請(qǐng)，經(jīng)確認(rèn)后，在與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置輔助器具，所需費(fèi)用按照規(guī)定的輔助器具目錄和限額從工傷保險(xiǎn)基金支付：

（一）首次進(jìn)行輔助器具配置的；

（二）因傷情發(fā)生變化，需要維修、更換主要部件或者配置新的輔助器具的。

第二十三條 工傷職工在輔助器具規(guī)定使用年限內(nèi)需要維修，或在規(guī)定使用年限屆滿后需要更換的，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，所需費(fèi)用按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

第五章 傷殘待遇管理

第二十四條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，或者停工留薪期滿（含市勞鑒委確認(rèn)的延長(zhǎng)期限）后，工傷職工或其用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市勞鑒委提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。

第二十五條 工傷職工經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定為一級(jí)至十級(jí)傷殘的，由工傷保險(xiǎn)基金按照《條例》第三十五條、第三十六條、第三十七條的規(guī)定支付一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼；經(jīng)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，由工傷保險(xiǎn)基金按照《條例》第三十四條的規(guī)定支付生活護(hù)理費(fèi)。

第二十六條 工傷職工經(jīng)復(fù)查鑒定后傷殘等級(jí)或生活自理障礙等級(jí)發(fā)生變化的，按以下規(guī)定處理：

（一）傷殘等級(jí)變化的，一次性傷殘補(bǔ)助金不作調(diào)整。

（二）傷殘等級(jí)、生活自理障礙等級(jí)發(fā)生變化的，傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)按復(fù)查鑒定結(jié)論確定的傷殘等級(jí)或生活自理障礙等級(jí)，從復(fù)查鑒定結(jié)論作出之日次月起支付或停止支付。傷殘津貼的計(jì)算方式為：復(fù)查鑒定前的傷殘津貼除以傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的本人工資比例之商，乘以復(fù)查鑒定結(jié)論確定的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的本人工資比例之積；復(fù)查鑒定前為五級(jí)至十級(jí)傷殘的，以復(fù)查鑒定結(jié)論作出時(shí)的本人工資為基數(shù)計(jì)發(fā)傷殘津貼；復(fù)查鑒定結(jié)論作出時(shí)本人工資低于發(fā)生工傷時(shí)本人工資的，以發(fā)生工傷時(shí)本人工資為基數(shù)計(jì)發(fā)。

第二十七條 五級(jí)至十級(jí)工傷職工按照《條例》第三十六條、第三十七條和《實(shí)施辦法》第二十六條的規(guī)定，與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

計(jì)算一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金適用的本市上年度職工月平均工資、人口平均預(yù)期壽命數(shù)據(jù)，按解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日我市已公布的最后一次有關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算，新的有關(guān)數(shù)據(jù)公布后，不再重新核定待遇。男性工傷職工和女性工傷職工分別按男性平均預(yù)期壽命和女性平均預(yù)期壽命計(jì)算。

第二十八條 患職業(yè)病的工傷職工依法與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系、領(lǐng)取一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，未申請(qǐng)或放棄申請(qǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，可以繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；經(jīng)復(fù)查鑒定后達(dá)到一級(jí)至四級(jí)傷殘、確認(rèn)需要生活護(hù)理的，由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)。

工傷職工按照本條第一款規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇后，再申請(qǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，自解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日起工傷保險(xiǎn)基金已經(jīng)支付的工傷醫(yī)療待遇應(yīng)當(dāng)予以扣除。

第二十九條 五級(jí)至十級(jí)工傷職工達(dá)到法定退休年齡與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系，或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)達(dá)到法定退休年齡的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，用人單位不予支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，但工傷職工可以繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

第三十條 工傷職工有下列情形之一的，除本辦法第二十八條規(guī)定的情形以外，與用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止，市勞鑒委不再受理復(fù)查鑒定申請(qǐng)：

（一）五級(jí)至十級(jí)工傷職工按照《條例》第三十六條、第三十七條和《實(shí)施辦法》第二十六條的規(guī)定，與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的；

（二）經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定未達(dá)到傷殘等級(jí)，依法與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的。

第六章 工亡待遇管理

第三十一條 職工因工死亡，其近親屬按照《條例》第三十九條的規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。

供養(yǎng)親屬撫恤金從工亡職工死亡次月起支付；供養(yǎng)親屬在工亡職工死亡后出生的，供養(yǎng)親屬撫恤金從出生當(dāng)月起支付。

供養(yǎng)親屬符合《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第四條規(guī)定情形的，供養(yǎng)親屬撫恤金從前述情形發(fā)生次月起停止支付。

核定一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金時(shí)，如上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、本市上年度職工月平均工資尚未公布，可暫按前一年度的有關(guān)數(shù)據(jù)核定待遇，待上一年度的有關(guān)數(shù)據(jù)公布后再重新核定，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。有關(guān)數(shù)據(jù)公布后標(biāo)準(zhǔn)下降的，一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金不作調(diào)整。

第三十二條 因工死亡職工近親屬已經(jīng)按月享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇、城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇、被征地人員養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或其他由社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，工傷保險(xiǎn)基金不支付其供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，但其享受的前述待遇標(biāo)準(zhǔn)低于供養(yǎng)親屬撫恤金待遇標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

因工死亡職工近親屬享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇后，符合享受本條第一款有關(guān)待遇條件的，從開(kāi)始領(lǐng)取有關(guān)待遇的當(dāng)月起，停止享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，或按本條第一款的規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)足差額。

屬于供養(yǎng)親屬范圍的因工死亡職工父母，除因工死亡職工外還有其他贍養(yǎng)人的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按1人核定因工死亡職工父母的供養(yǎng)親屬資格，其他贍養(yǎng)人不具備贍養(yǎng)能力的除外。

因工死亡職工近親屬享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇或待遇補(bǔ)差的資格，按職工因工死亡時(shí)的條件確定。

第三十三條 一級(jí)至四級(jí)工傷職工在停工留薪期滿后死亡，供養(yǎng)親屬撫恤金依照《條例》的規(guī)定按月發(fā)放，本人工資低于工傷職工死亡時(shí)傷殘津貼的，以傷殘津貼作為本人工資按規(guī)定按月發(fā)放，本人工資、傷殘津貼低于工傷職工死亡時(shí)本市上年度職工月平均工資60%的，按本市上年度職工月平均工資的60%計(jì)算。

第三十四條職工因工下落不明的，從事故發(fā)生之日起的第四個(gè)月起由工傷保險(xiǎn)基金按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金；不能確定事故發(fā)生日的，從發(fā)現(xiàn)下落不明之日起第四個(gè)月起按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預(yù)支一次性工亡補(bǔ)助金的50%。

第七章 定期待遇領(lǐng)取資格管理

第三十五條 領(lǐng)取傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和供養(yǎng)親屬撫恤金（以下統(tǒng)稱(chēng)定期待遇）的工傷職工或工亡職工近親屬（以下統(tǒng)稱(chēng)認(rèn)證對(duì)象），應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定進(jìn)行定期待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證。認(rèn)證對(duì)象通過(guò)資格認(rèn)證的，繼續(xù)享受定期待遇。

第三十六條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市的資格認(rèn)證工作，各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各鎮(zhèn)街勞動(dòng)保障事務(wù)所依照本辦法履行資格認(rèn)證職責(zé)。

第三十七條 認(rèn)證對(duì)象自領(lǐng)取定期待遇的次年起，應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行一次定期待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證，認(rèn)證方式可以選擇以下之一進(jìn)行：

（一）現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證：居住在本市的認(rèn)證對(duì)象，攜帶本人身份證、戶口簿原件至所屬的市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或至戶籍地、經(jīng)常居住地所在鎮(zhèn)街勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理資格認(rèn)證。

（二）異地協(xié)助認(rèn)證：居住在本市以外的認(rèn)證對(duì)象，攜帶本人身份證、戶口簿原件至戶籍地或經(jīng)常居住地所在鎮(zhèn)街勞動(dòng)保障事務(wù)所或縣（區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理資格認(rèn)證。

（三）上門(mén)認(rèn)證：生活自理障礙為生活完全不能自理等級(jí)或者正在患重病行動(dòng)不便的認(rèn)證對(duì)象，向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出上門(mén)認(rèn)證申請(qǐng)，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可安排或委托人員上門(mén)認(rèn)證。

（四）技術(shù)手段認(rèn)證：認(rèn)證對(duì)象通過(guò)工傷保險(xiǎn)人臉識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)行資格認(rèn)證。

（五）國(guó)家、省、市確定的其他認(rèn)證方式。

已滿16周歲、未滿18周歲的認(rèn)證對(duì)象，除按上述認(rèn)證方式之一進(jìn)行資格認(rèn)證外，還須提供未就業(yè)書(shū)面材料。

第三十八條 除本辦法第三十七條規(guī)定的定期認(rèn)證外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)認(rèn)證工作需要，不定期開(kāi)展隨機(jī)抽查認(rèn)證、專(zhuān)項(xiàng)認(rèn)證與重點(diǎn)認(rèn)證。

第三十九條 認(rèn)證對(duì)象有下列情形之一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暫停支付定期待遇：

（一）身份、地址、聯(lián)系方式等個(gè)人信息有變更，未及時(shí)告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致無(wú)法完成認(rèn)證工作的；

（二）認(rèn)證對(duì)象未按照本辦法進(jìn)行資格認(rèn)證或提供的資格認(rèn)證材料不符合規(guī)定的；

（三）拒不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)證工作的。

第四十條 認(rèn)證對(duì)象未通過(guò)資格認(rèn)證的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)停止發(fā)放定期待遇并追回多發(fā)的定期待遇。

第八章 特殊情形待遇管理

第四十一條 應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇；用人單位向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或申報(bào)增員后，未按規(guī)定及時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，按未參加工傷保險(xiǎn)處理。

用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)后，按照國(guó)家、省、市的補(bǔ)繳規(guī)定執(zhí)行。

第四十二條 職工工作單位發(fā)生變動(dòng)，變動(dòng)當(dāng)月原單位已繳費(fèi)，新單位錄用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)申報(bào)增員，申報(bào)增員之日前（含當(dāng)日）職工發(fā)生工傷的，工傷保險(xiǎn)待遇按照有關(guān)補(bǔ)繳規(guī)定執(zhí)行，申報(bào)增員后職工當(dāng)月發(fā)生工傷的按參保職工處理。

第四十三條 有下列情形之一的，工傷職工可以依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條的規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）用人單位被依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者撤銷(xiāo)登記、備案的；

（二）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止、終結(jié)執(zhí)行文書(shū)的。

第四十四條 有下列情形之一的，工傷職工可以依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條的規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用：

（一）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用，法院出具中止、終結(jié)執(zhí)行文書(shū)的；

（二）經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的；

（三）無(wú)法確定第三人的。

第四十五條 工傷事故發(fā)生在《社會(huì)保險(xiǎn)法》施行以前（2011年7月1日，不包括當(dāng)日，下同），且在2011年7月1日以前已經(jīng)工傷認(rèn)定的，不適用先行支付的有關(guān)規(guī)定。

工傷事故發(fā)生在2011年7月1日以前，但在2011年7月1日以后進(jìn)行工傷認(rèn)定的，可以適用先行支付的有關(guān)規(guī)定。

第四十六條 由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付；工傷醫(yī)療費(fèi)用由第三人按責(zé)任足額賠付后，仍有部分未得到賠付的，在符合三項(xiàng)目錄的范圍內(nèi)，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；符合先行支付規(guī)定的，依照先行支付的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

工傷醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)交通、食宿費(fèi)，以及停工留薪期工資福利待遇和護(hù)理費(fèi)用已經(jīng)得到賠付的，工傷保險(xiǎn)基金和用人單位不再重復(fù)支付，但可在符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以補(bǔ)足差額。

第九章 待遇核發(fā)與統(tǒng)一結(jié)算管理

第四十七條工傷職工申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇，原則上在醫(yī)療終結(jié)或收到勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論之日起60日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出；因工死亡職工近親屬申請(qǐng)工亡待遇的，在收到工傷認(rèn)定結(jié)論之日起60日內(nèi)提出；工傷職工申請(qǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，在解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日起60日內(nèi)提出。

第四十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定結(jié)論，并送達(dá)申請(qǐng)人；核定工傷保險(xiǎn)待遇需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結(jié)論期間，可以中止核定程序，并書(shū)面通知申請(qǐng)人。

第四十九條 工傷保險(xiǎn)待遇依法從工傷保險(xiǎn)基金直接支付給工傷職工，工傷保險(xiǎn)待遇由用人單位先行墊付的，從工傷保險(xiǎn)基金支付給用人單位；傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金由工傷保險(xiǎn)基金按月支付的，不得支付給工傷職工、供養(yǎng)親屬以外的第三人。

第五十條 參保職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)因工作原因受到事故傷害在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，用人單位可以申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意后出具工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算憑據(jù)。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一結(jié)算憑據(jù)對(duì)職工符合三項(xiàng)目錄的工傷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先記帳后結(jié)算的方式，在職工出院后由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

參保職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)認(rèn)定為工傷后仍需繼續(xù)住院治療的，用人單位或工傷職工可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。

用人單位按本條第一款規(guī)定辦理工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)按照《條例》規(guī)定及時(shí)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，如未能及時(shí)申請(qǐng)工傷認(rèn)定或最后不能認(rèn)定為工傷的，已經(jīng)結(jié)算的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位返還工傷保險(xiǎn)基金。

第五十一條 參保工傷職工經(jīng)市勞鑒委確認(rèn)為醫(yī)療依賴(lài)或工傷復(fù)發(fā)后，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，用人單位和工傷職工可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。

第五十二條 參保工傷職工經(jīng)市勞鑒委確認(rèn)需要康復(fù)治療的，所需康復(fù)治療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

第五十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向工傷職工支付或先行支付工傷保險(xiǎn)待遇后，發(fā)現(xiàn)工傷職工喪失享受待遇條件的，應(yīng)當(dāng)立即停止支付待遇，自喪失享受待遇條件之日起多發(fā)的待遇依法追回。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)重新作出不認(rèn)定為工傷決定的，工傷職工或者其近親屬應(yīng)當(dāng)向工傷保險(xiǎn)基金退回已經(jīng)領(lǐng)取的工傷保險(xiǎn)待遇，拒不退回的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回。

第十章 附 則

第五十四條 本市二級(jí)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)。

本市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本辦法施行時(shí)已與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，服務(wù)協(xié)議期滿后不再納入工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

第五十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定工傷保險(xiǎn)待遇，依照市、區(qū)兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分工的有關(guān)規(guī)定辦理。

第五十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《條例》《實(shí)施辦法》《實(shí)施規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定以及本辦法制定工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)辦事指南和申請(qǐng)表格，并向社會(huì)公開(kāi)。

第五十七條 機(jī)關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體工作人員的工傷保險(xiǎn)待遇管理，適用本辦法。

第五十八條 本辦法自2018年10月1日起施行，有效期五年。《廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療管理服務(wù)暫行辦法》（廈勞社發(fā)〔2005〕36號(hào)）《廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算辦法》（廈勞社發(fā)〔2006〕25號(hào)）、《廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于工傷保險(xiǎn)待遇若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)》（廈勞社發(fā)〔2007〕50號(hào)）、《關(guān)于適時(shí)調(diào)整每年度計(jì)算工傷保險(xiǎn)待遇有關(guān)數(shù)據(jù)的通知》（廈人社〔2013〕195號(hào)）自本辦法施行之日起廢止。此前本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2018年9月3日印發(fā)

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