鄭政辦〔2004〕72號《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法




鄭政辦〔2004〕72號

各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門,各有關(guān)單位:

《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》已經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



 

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法

第一條　為了妥善解決參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題,根據(jù)《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條　下列病種的門診治療費(fèi)用列入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)惡性腫瘤;

(二)慢性腎功能不全(失代償期);

(三)異體器官移植;

(四)急性腦血管病后遺癥;

(五)伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病;

(六)肝硬化(肝硬化失代償期);

(七)心肌梗塞型冠心病;

(八)高血壓?、笃?

(九)慢性支氣管炎肺氣腫;

(十)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;

(十一)慢性心功能不全(心功能Ⅲ級);

(十二)結(jié)核病;

(十三)精神分裂癥;

(十四)再生障礙性貧血;

(十五)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

前款所列病種以下通稱門診規(guī)定病種。

第三條　參加市級基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡稱參保人員)患門診規(guī)定病種的門診治療,適用本辦法。

第四條　符合上述門診規(guī)定病種的參保人員,經(jīng)二類(含二類)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后,在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“門診規(guī)定病種”申請表》,經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本人所在單位簽署意見,連同有關(guān)病歷病情證明資料,報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第五條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“門診規(guī)定病種”申請表》等材料后,應(yīng)當(dāng)定期對參保人員統(tǒng)一組織體檢,根據(jù)體檢結(jié)果組織專家進(jìn)行鑒定,每年進(jìn)行兩次。其中對“惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全(失代償期)”患者可采取隨時(shí)申請、相對集中體檢、鑒定。符合醫(yī)保門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》,有效期為一個(gè)自然年度。期限屆滿30日前,持證人可以持前條規(guī)定的材料進(jìn)行復(fù)審。經(jīng)復(fù)審符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》繼續(xù)使用;未經(jīng)復(fù)審,繼續(xù)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第六條 參保人員可選擇一家一類(一類門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)或二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診規(guī)定病種病歷檔案,嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,做針對性治療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費(fèi)用及時(shí)錄入微機(jī),數(shù)據(jù)適時(shí)上傳市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各種檢查、處方要單獨(dú)開具,載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑),并不得濫用輔助藥物。

第七條　參保人員發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付75%,其他25%由個(gè)人負(fù)擔(dān),屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算,屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。除惡性腫瘤患者的門診放化療費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算外,其他門診規(guī)定病種患者的門診治療費(fèi)用,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算,超支不補(bǔ)。醫(yī)療費(fèi)用市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每兩個(gè)月與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。

門診規(guī)定病種治療原則和定額標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定,報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

第八條　門診規(guī)定病種患者住院,其門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用要與其住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算,超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。

第九條　門診規(guī)定病種患者的用藥、診療項(xiàng)目按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條　門診規(guī)定病種患者在門診治療期間,發(fā)生的門診規(guī)定病種以外的其他病種的治療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。

第十一條　參保人員在進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治有效期內(nèi),不得擅自更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。診治期滿需要更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,由本人或者委托其近親屬或者其所在單位提出申請,經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見后,方可更換。更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其門診規(guī)定病種病歷檔案退還給參保人員,由參保人員移交給新的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條　門診規(guī)定病種鑒定工作要堅(jiān)持公開、公正、公平的原則,市勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)對門診規(guī)定病種鑒定工作的監(jiān)督檢查,對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理。

第十三條　參加各區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員患門診規(guī)定病種的門診治療,參照本辦法執(zhí)行。

第十四條　本辦法自2005年1月1日起施行。我市現(xiàn)有門診規(guī)定病種治療的規(guī)定與本辦法不一致的,按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。


 

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一、惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn):

1.經(jīng)病理學(xué)診斷確診;

2.根據(jù)病史、體征、結(jié)合X線攝片、B超、CT、MRI及AFP、PET等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤的。

具備以上兩條中的一條且目前必須放化療者。

二、慢性腎功能不全(失代償期)

標(biāo)準(zhǔn):

1.有明顯慢性腎功能衰竭癥狀:

(1)胃腸道表現(xiàn);

(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn);

(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn);

(4)皮膚粘膜表現(xiàn);

(5)腎臟形態(tài)學(xué)檢查:腎臟體積縮小。

2.有腎功能異常:尿素氮、血肌酐值符合失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn),且必須透析治療。

以上兩條需同時(shí)具備。

三、異體器官移植

標(biāo)準(zhǔn):

腎臟、骨髓、異體器官移植術(shù)后需長期抗排異反應(yīng)治療者。

四、急性腦血管病后遺癥

標(biāo)準(zhǔn):

1.半年內(nèi)有急性腦血管病病史:腦出血、腦梗塞;

2.經(jīng)CT或MRI等輔助檢查證實(shí);

3.有肢體的功能障礙,肢體肌力<Ⅲ級。

以上三條需同時(shí)具備。

五、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病

標(biāo)準(zhǔn):

已確診的糖尿病患者并具備以下并發(fā)癥

1.微血管病變:眼底血管病變?nèi)谝陨?、腎病三期以上;

2.大血管病變:腦梗塞、出血、心梗等。

六、肝硬化(肝硬化失代償期)

標(biāo)準(zhǔn):

1.肝功能損害征候群:肝病面容、黃疸、貧血、蜘蛛痣、肝掌及轉(zhuǎn)氨酶增高、白球倒置;

2.門靜脈高壓癥狀:

(1)肝腫大及脾亢;

(2)側(cè)枝循環(huán)的建立和開放;

(3)腹水。

3.影像學(xué)檢查證實(shí)。必需具備肝功能異常、低蛋白血癥及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鑒定為肝硬化失代償期。

七、心肌梗塞型冠心病

標(biāo)準(zhǔn):

1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病歷或復(fù)印件);

2.遺留有心肌梗塞的心電圖改變或冠脈造影、放射性核素心肌灌注顯像有陳舊性心梗的證據(jù);

3.目前有心絞痛癥狀、心臟擴(kuò)大,心功能不全,室壁瘤等。

以上三條需同時(shí)具備。

八、高血壓?、笃?/strong>

標(biāo)準(zhǔn):

患有高血壓病且具備以下其中一項(xiàng):

1.高血壓腦病;

2.腦出血;

3.腎功能出現(xiàn)明顯異常,血肌肝>2.5　mg/dl,BUN>9.0　mmol/L;

4.眼底出血。

九、慢性支氣管炎肺氣腫

標(biāo)準(zhǔn):

1.有三年以上的慢性支氣管炎病史伴肺氣腫體征;

2.有相應(yīng)的X線表現(xiàn):兩肺紋理增粗、紊亂,呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影、肺透亮度增加,肺氣腫顯著;

3.呼吸功能檢查:第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少(<70%),最大通氣量減少(預(yù)計(jì)值的80%);

4.并發(fā)呼吸道感染。

以上四條需同時(shí)具備。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

標(biāo)準(zhǔn):

1.有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹、變形,至少6周;

2.X線提示關(guān)節(jié)變形骨質(zhì)侵蝕等;

3.化驗(yàn)檢查:類風(fēng)濕因子陽性,ANA1:400以上。

以上三條需同時(shí)具備。

十一、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)

標(biāo)準(zhǔn):

1.有經(jīng)確診的原發(fā)疾病,輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心悸、呼吸困難;

2.頸靜脈怒張、肺部羅音、肝臟明顯腫大、浮腫;

3.X線攝片顯示肺泡水腫,肺間質(zhì)水腫,胸腔積液,心胸比≥0.5(后前位片);

4.頸靜脈壓>6cmH2O;

5.心排指數(shù)<2.2L/minm2。

具備以上其中三項(xiàng)者即可鑒定為慢性心功能不全Ⅲ級。

十二、結(jié)核病

標(biāo)準(zhǔn):

1.肺結(jié)核

(1)肺部有異常陰影,痰菌及病理證實(shí)的肺結(jié)核;

(2)肺部有異常陰影,痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性,有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征;高稀釋度PPD、免疫學(xué)等輔助檢查,二項(xiàng)以上陽性者,或經(jīng)實(shí)驗(yàn)治療證實(shí)的菌陰肺結(jié)核;

(3)痰菌陽性,肺X線陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核;

(4)硬結(jié)、鈣化及已治愈的肺結(jié)核除外。

2.肺外結(jié)核

(1)有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病證據(jù);

(2)有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀;

(3)有明確的病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線檢查或CT及其他輔助檢查證實(shí)為活動(dòng)性結(jié)核者。

十三、精神分裂癥

標(biāo)準(zhǔn):

1.病史二年以上,且經(jīng)二年以上的系統(tǒng)性藥物治療;

2.符合CCMD-3精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。

十四、再生障礙性貧血

標(biāo)準(zhǔn):

1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少;

2.骨髓至少一個(gè)部分增生減低或重度減低,骨髓小粒非造血細(xì)胞增多;

3.排除全血細(xì)胞減少的其它疾病;

4.一般的抗貧血藥物治療無效。

以上四條需同時(shí)具備。

十五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

標(biāo)準(zhǔn):

1.頰部皮疹;

2.盤狀紅斑;

3.漿膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;

4.神經(jīng)系統(tǒng)異常:抽搐、精神異常;

5.尿檢異常:蛋白尿、尿中紅細(xì)胞和(或)管型;

6.血液系統(tǒng)異常:溶血性貧血或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少;

7.免疫學(xué)檢查異常:ACA陽性或抗DNA抗體增高或抗Sm抗體陽性;

8.抗核抗體(ANA)效價(jià)增高。

具備以上條件中4項(xiàng)以上者可鑒定為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,其中3、4、5、6必備2項(xiàng)。

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