您當(dāng)前的位置：東府辦〔2017〕165號《東莞市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈東莞市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案〉的通知》
東府辦〔2017〕165號
東莞市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《東莞市進(jìn)一步
深化基本醫(yī)療保險支付方式改革
實施方案》的通知
各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:
《東莞市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
東莞市人民政府辦公室
2017年12月29日
東莞市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式
改革實施方案
為全面貫徹落實黨的十九大精神,進(jìn)一步完善醫(yī)保支付體系,充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力,更好地控制醫(yī)療費用不合理增長,切實保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益。根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65號)精神,結(jié)合我市實際,制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理,全面推行以按病種分值付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,2017年底全市實施按病種分值付費病種數(shù)不少于1000個,并逐步擴大按病種分值付費病種范圍,到2018年底病種數(shù)不少于3000個。進(jìn)一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年,全面建立符合我市醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系,普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,按項目付費占比明顯下降。
二、主要任務(wù)
(一)實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點,結(jié)合我市實際情況,推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù),主要實行按病種分值付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層門診醫(yī)療服務(wù),可按人頭付費,探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
(二)全面推行按病種分值付費。按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則,全面推行我市社會醫(yī)療保險按病種分值付費工作。確定醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后,綜合分級診療等因素,將病種的次均費用以分值體現(xiàn),年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)所獲得的總分值及我市社會醫(yī)療保險基金住院醫(yī)療費用的可分配基金總額,得出每個分值的實際價值,在各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制增長范圍對其實際分值進(jìn)行費用償付,以促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)合理控費、有序競爭和資源合理配置。加強疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼應(yīng)用管理,明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范,為推行按病種分值付費做好基礎(chǔ)工作。探索將日間手術(shù)和符合條件的特定門診病種納入按病種付費范圍,參保人住院手術(shù)前在同一醫(yī)療機構(gòu)的門診必需檢查費用可納入當(dāng)次按病種分值付費結(jié)算范圍。
(三)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建設(shè),完善基層醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌按人頭付費方式,促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。進(jìn)一步明確醫(yī)保基金按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍,保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費的方式,同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的監(jiān)督管理。
(四)實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。建立醫(yī)?！翱傤~預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制,推動優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層,探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費等多種付費方式,激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。合理確定三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn),在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診的病人按照連續(xù)的診療過程累計計算起付線。全面推開同級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn),并實現(xiàn)檢驗檢查資源共享。
(五)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制,實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)全方位全流程監(jiān)控。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位及服務(wù)特點,進(jìn)一步完善與支付方式相適應(yīng)的考核評價體系和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系,將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^,中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度,醫(yī)保監(jiān)管有效延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為,監(jiān)管考核結(jié)果按規(guī)定向社會公布。2017年底前,全市全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作。2018年底前,醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)。
三、配套改革措施
(一)強化醫(yī)?；鸸芾?。強化醫(yī)保基金預(yù)算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算,確定醫(yī)保基金支出總體控制目標(biāo)并細(xì)化分解到定點醫(yī)療機構(gòu),確?；鹬С龇€(wěn)定可控。逐步將總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療機構(gòu)以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等?？漆t(yī)院適當(dāng)傾斜。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥付一部分醫(yī)保資金,緩解其資金運行壓力。
(二)完善醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保的責(zé)任邊界,公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等,不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān),堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。要針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)制定差別支付政策,進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的傾斜力度。
(三)嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制,控制醫(yī)療費用過快增長。重點監(jiān)控門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率,以及檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例情況,嚴(yán)肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為,確保門診和住院人次均醫(yī)藥費用不超過全省同級同類醫(yī)院平均水平。大力推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制,將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開,接收社會監(jiān)督,并為患者就醫(yī)選擇提供參考。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實行分類考核,突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo),嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)。
(四)推進(jìn)公立醫(yī)院藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革。深化醫(yī)藥購銷領(lǐng)域政府職能轉(zhuǎn)變,堅持政府引導(dǎo),市場主導(dǎo),充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用,參照深圳市推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點工作做法,探索推行我市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品在省平臺集中采購和跨區(qū)域聯(lián)合集中采購相結(jié)合的藥品集中采購改革工作。探索利用定點醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金,促進(jìn)藥品采購結(jié)算周轉(zhuǎn)工作。通過改革實現(xiàn)藥品供應(yīng)保障能力得到增強、優(yōu)化醫(yī)藥購銷領(lǐng)域廉政風(fēng)險防控、藥品供應(yīng)價格明顯降低、臨床合理用藥水平提高等目標(biāo)。
四、保障措施
各有關(guān)部門要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革工作,協(xié)調(diào)推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革,多措并舉,做好政策銜接,發(fā)揮政策合力。社會保障部門要牽頭推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,健全付費標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制和談判協(xié)商機制。衛(wèi)生計生部門要指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床路徑管理工作,規(guī)范病案首頁管理,實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼的統(tǒng)一。財政、發(fā)展改革等部門要根據(jù)各自職能,協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
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